پيوست-گواهينامه بيمه يا تضمين‌مالي ديگر درباره مسؤوليت مدني براي خسارت آلودگي نفت سوخت کشتي
صادر شده طبق مفاد ماده (7) کنوانسيون بين‌المللي درباره مسؤوليت مدني براي خسارت آلودگي نفت سوخت کشتي، مصوب 2001 ميلادي(برابر با 1380هجري‌شمسي)
نام‌کشتي |
شماره يا حروف مشخص |
شماره شناسايي سازمان بين‌المللي دريانوردي براي کشتي |
بندر
ثبت |
نام و نشاني کامل محل اصلي كسب و كار مالک ثبت شده |
|
|
|
|
|
بدين‌وسيله گواهي مي‌شود که براي کشتي فوق يک بيمه نامه يا تضمين مالي ديگر معتبر وجود دارد که الزامات ماده (7) کنوانسيون بين‌المللي درباره مسؤوليت مدني براي خسارت آلودگي نفت سوخت کشتي، مصوب 2001ميلادي (برابر با 1380هجري شمسي) را تأمين مي‌نمايد.
نوع تضمين: .............................................................................................
مدت تضمين: ..........................................................................................
نام و نشاني بيمه‌گر(ها) و/ يا تضمين‌کننده (ها) نام: ...........................................................................................................
نشاني: ...................................................................................................... .................................................................................................................................................................. اين گواهينامه تا تاريخ .................................... داراي اعتبار است.
صادر شده يا تصديق شده توسط دولت .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. (عنوان کامل دولت) يا متن زير بايد هنگامي مورد استفاده قرار گيرد که يک دولت عضو، خود را از بند (3) ماده (7) بهره‌مند مي‌گرداند: اين گواهينامه با تجويز دولت......................... (عنوان کامل دولت) توسط ............................... (نام مؤسسه يا سازمان) در .................................. در ........................................... صادر گرديده است. (مکان) (تاريخ) ........................................................................................ (امضاء و عنوان مقام مسؤول صادرکننده يا تصديق کننده) نکات توضيحي:
1) در صورت تمايل، عنوان دولت مي‌تواند شامل اشاره به مقام دولتي صالح دولت محل صدور گواهينامه نيز باشد.
2) چنانچه كل ميزان تضمين از بيش از يک منبع تأمين شده باشد، ميزان هر يک از منابع بايد مشخص شود.
3) اگر تضمين در شکلهاي گوناگون ارائه شود، اين شکلها بايد برشمرده شوند.
4) قلم اطلاعاتي «مدت تضمين» بايد تاريخي که تضمين مزبور از آن تاريخ نافذ مي‌شود را تصريح نمايد.
5) قلم اطلاعاتي « نشاني» بيمه‌گر(ها) و يا تضمين‌کننده(ها) بايد بيانگر محل اصلي كسب و كار بيمه‌گر(ها) و يا تضمين‌کننده(ها) باشد. در صورت اقتضاء بايد محل ايجاد كسب و كار بيمه يا تضمين ديگر، قيد گردد.
