ضميمه - گواهينامه بيمه يا ساير ضمانتهاي مالي در رابطه با مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي

بدين وسيله گواهي مي‎شود که براي کشتي فوق يک بيمه‎نامه يا ضمانت مالي ديگر وجود دارد که شرايط ماده (7) کنوانسيون بين‎المللي مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي (1992) را تأمين مي‎نمايد.
 نوع ضمانت: ..................................................................
 مدت اعتبار ......................................................................
نام و نشاني بيمه‎گر(ها) و / يا ضامن (ها) نام: ...................................................................................................................
 نشاني: .............................................................................................................
اين گواهي تا تاريخ ............................................................... داراي اعتبار است.
 صادرشده يا تصديق شده توسط دولت ............................................................................................................... (عنوان کامل دولت) در
 ............................
 به تاريخ ......................................................... (مکان) .....................................................................
امضاء و عنوان مقام صادرکننده يا تصديق کننده
 نکات توضيحي:
 1- در صورت تمايل، عنوان دولت مي‎تواند شامل اشاره به مقام دولتي ذي‎صلاح کشور محل صدور گواهينامه نيز باشد.
 2- در صورتي که کل مبلغ ضمانت از چند منبع تامين شده باشد، ميزان هريک از اين منابع بايد مشخص شود.
 3- اگر ضمانت به چند صورت ارائه شده باشد، اين موارد بايد ذکر گردند.
4- در قسمت ذيل عنوان « مدت اعتبار ضمانت» بايد تاريخي که اين ضمانت از آن تاريخ مؤثر است قيد گردد.