ضميمه

گواهينامه بيمه يا ساير ضمانتهاي مالي در رابطه با مسؤوليت مدني
ناشي از خسارت آلودگي نفتي
صادر شده بر اساس مفاد ماده (7) كنوانسيون بين‌المللي مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي، (1992)
نام كشتي
شماره يا حروف مشخصه
بندر محل ثبت
نام و نشاني مالك
بدين وسيله گواهي مي‌شود كه براي كشتي فوق يك بيمه‌نامه يا ضمانت مالي ديگر وجود دارد كه شرايط ماده (7) كنوانسيون بين‌المللي مسؤوليت مدني ناشي از خسارت آلودگي نفتي (1992) را تأمين مي‌نمايد.
نوع ضمانت: ...................................................................................................
مدت اعتبار: ....................................................................................................
نام و نشاني بيمه‌گر (ها) و / يا ضامن (ها)
نام : ..............................................................................................................
نشاني: .......................................................................................................
اين گواهي تا تاريخ ................................................................. داراي اعتبار است.
صادر شده يا تصديق شده توسط دولت
.....................................................................................................................................
(عنوان كامل دولت)
در .......................................................................... به تاريخ ..................................................................................
(مكان)
.....................................................................................................
امضاء و عنوان مقام صادركننده يا تصديق‌كننده
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
1ـ امضاءها حذف شده است.
نكات توضيحي:
1ـ در صورت تمايل، عنوان دولت مي‌تواند شامل اشاره به مقام دولتي ذي‌صلاح كشور محل صدور گواهينامه نيز باشد.
2ـ در صورتي كه كل مبلغ ضمانت از چند منبع تأمين شده باشد، ميزان هر يك از اين منابع بايد مشخص شود.
3ـ اگر ضمانت به چند صورت ارائه شده باشد، اين موارد بايد ذكر گردند.
4ـ در قسمت ذيل عنوان « مدت اعتبار ضمانت» بايد تاريخي كه اين ضمانت از آن تاريخ مؤثر است قيد گردد.