ـ

شماره هـ/85/772 1385/12/12
تاريخ: 1385/10/3 شماره دادنامه: 686 كلاسه پرونده: 85/772
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: سازمان بيمه خدمات درماني.
موضوع شكايت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب4 ، 8 ، 9 و 11 تجديدنظر ديوان عدالت اداري.
مقدمه: الف ـ1ـ شعبه چهارم در رسيدگي به پرونده كلاسه 83/21 موضوع شكايت آقاي سيدكمال لعلي به طرفيت، سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته پرداخت هزينه عمل جراحي همسر به شرح دادنامه شماره 377 مورخ 1384/2/14 چنين رأي صادر نموده است، نظر به اينكه خواسته شاكي برابر رأي شماره 429 مورخ 1380/12/12 و 496 مورخ 1383/10/6 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري قانوني مي‎باشد و منحصر نمودن درمان به واحدهاي سازمان و مراكز دولتي ابطال گرديده است لذا حكم به ورود شكايت شاكي و الزام به پرداخت هزينه درماني مورد مطالبه تعرفه خدمات درماني صادر و اعلام مي‎نمايد. الف ـ2ـ شعبه يازدهم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 84/613 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني كشور نسبت به دادنامه شماره 377 مورخ 1384/2/14 شعبه چهارم ديوان به شرح دادنامه شماره 2073 مورخ 1384/7/12 دادنامه بدوي را عيناً تاييـد نموده است. ب ـ1ـ شعبه چهارم در رسيدگي به پرونده كلاسه 83/1550 موضوع شكايت آقاي ابراهيم ملكي‎پور به طرفيت، اداره كل بيمه خدمات درماني استان تهران به خواسته، پرداخت هزينه درماني (آنژيوگرافي قلبي و غيره) به شرح دادنامه شماره 316 مورخ 1384/2/12 با استناد به رأي شماره 496 مورخ 1383/1/6 هيأت عمومي ديوان شكايت شاكي را وارد دانسته و حكم به ورود شكايت صادر نموده است. ب ـ2ـ شعبه چهارم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 84/383 موضوع تقاضاي تجديدنظر اداره كل بيمه خدمات درماني استان تهران نسبت به دادنامه شماره 316 مورخ 1384/2/12 شعبه چهارم ديوان به شرح دادنامه شماره 1342 مورخ 1384/6/15 چنين رأي صادر نموده است، اداره طرف شكايت مستند به اظهار نظر معاونت سلامت و دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني از پرداخت هزينه آنژيوگرافي امتناع نموده است در حالي كه اولاً هزينه آنژيوگرافي از خسارتهاي مندرج در اظهار نظر مذكور نيست. ثانياً متفرقه محسوب نمي‎شود بلكه انجام آنژيوگرافي از ملزومات تشخيص بيماري و انسداد رگهاي قلب است‌كه با تشخيص مذكور موجبات جراحي قلب فراهم مي‎گردد در هر حال امتناع از پرداخت هزينه آنژيوگرافي وسيله اداره طرف شكايت مستند به مقررات قانوني نبوده از شمول دستور معاونت درمان خارج است، لذا ضمن رد تجديدنظرخواهي دادنامه تجديدنظر خواسته تاييد مي‎گردد. ج ـ1ـ شعبه چهارم در رسيدگي به پرونده كلاسه84/405 موضوع شكايت آقاي احمد افشار وثوقي به طرفيت سازمان بيمه خدمات درماني به خواستـه الـزام به پرداخت هزينـه‎هاي درمان و مـداواي قلب در بيمارستان دي به شرح دادنامه شماره 108 مورخ1385/1/29 چنين رأي صادر نموده است، طبق بخشنامه شماره145459/6س مورخ1381/11/6 صادره از سوي سازمان بيمه خدمات درماني پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنايي توسط سازمانهاي بيمه گر صورت نمي‎پذيرد و دليلي بر وضعيت اورژانس و استثنائي ارائه نگرديده است به علاوه هزينه‎هاي بيمارستاني به شرط طرف قرارداد بودن قابل پرداخت است كه بيمارستان دي طرف قرارداد نمي‎باشد. بنا بمراتب مذكور دادخواست مطروحه غيرموجه تشخيص و حكم به رد آن صادر و اعلام مي‎شود. ج ـ2ـ شعبه نهم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه85/465 موضوع تقاضاي تجديدنظر آقاي احمد افشاروثوقي نسبت به دادنامه شماره 108 مورخ 1385/1/29 به شرح دادنامه شماره 463 مورخ 1385/4/5 دادنامه بدوي را عيناً تاييد نموده است. د ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسيدگي به پرونده كلاسه84/1566 موضوع شكايت آقاي حميدرضا صنعتي به طرفيت، سازمان بيمه خدمات درماني هرمزگان به خواسته، الزام سازمان مشتكي عنه به پرداخت هزينه‎هاي درماني و بيمارستاني به شرح دادنامه شماره 2/156 مورخ 1385/1/28 چنين رأي صادر نموده است، .... نوع هزينه درماني انجام شده از موارد عدم شمول تعهدات بيمه‎اي سازمان مستثني گرديده مؤيد اين حقيقت است كه سازمان مشتكي‎عنه تقبل پرداخت هزينه‎هاي درماني موصوف را كه به صورت پذيرش به صورت اورژانس به علت شكستگي زانوي شاكي بستري و تحت درمان قرار گرفته و مورد تاييد واقع شده و بديهي است در حالت و وضعيت اورژانس بيمار رجوع به بيمارستان طرف قرارداد با بيمه خدمات درماني متعذر و دشوار مي‎نمايد به همين جهت بنابمراتب هزينه‎هاي موضوع مطـالبـه از تعهدات قانوني سازمان مشتكي عنه محسوب گرديده كه در نتيجه حكم به ورود شكايت و الزام سازمان خوانده به پرداخت هزينه‎هاي موضوع خواسته به تاييد حسابداري مربوطه در حد تعهدات قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در حق شاكي صادر و اعلام مي‎دارد. د ـ2ـ شعبه هشتم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 85/378 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني نسبت به دادنامه شماره 2/156 مورخ 1385/1/28 شعبه پانزدهم ديوان به شرح دادنامه شماره 591 مورخ 1385/5/7 با رد تجـديـدنظرخواهي دادنامه بدوي را عينـاً تاييـد و استـوار نموده است. هـ‍ ـ1ـ شعبه بيست و چهـارم در رسيـدگي به پرونده كلاسه 83/1185 موضوع شكايت آقاي سيداحمد رفيعي به طرفيت، اداره كل بيمه خدمات درماني استان تهران به خواسته، اعتراض به تصميم كميسيون فني در مورد عدم تاييد استحقاق به دريافت خسارت عمل جراحي قلب به شرح دادنامه شماره 789 مورخ 1383/5/30 چنين رأي صادر نموده است، .... ثانياً خواستـه شاكي ورود در موضـوعي است كه داخل در تعريف بخشنـامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 استنادي خوانده نمي‎باشد. ثالثاً هزينه‎هاي پرداختي شاكي‌كه در حال حاضر مدعي دريافت آن بوده و خوانده از تاييد و پرداخت آن استنكاف دارد، خارج از جمله خسارتهاي متفرقه و ليكن در حيطه موارد اورژانس و استثنائي مذكور در جلسه 75 شوراي عالي بيمه خدمات درماني مي‎باشد و بر اين اساس و استدلال ضمن صدور حكم به ورود خواسته ضمن نقض تصميم كميسيون مورد نظر خوانده را موظف به تاييد و پرداخت هزينه ياد شده مي‎نمايد. ه‍ـ ـ2ـ شعبه يازدهم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 83/1327 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني كشور نسبت به دادنامه شماره 789 مورخ 1383/5/3 به شرح دادنامه شماره 1076 مورخ 1383/11/27 دادنامه بدوي را عيناً تاييد و استوار نموده است. هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.