رأي هيأت عمومي

الف ـ اعتراض نسبت به بخشنامه شماره 8040/3003 مورخ 1375/6/19 اداره كل بيمه خدمات درماني استان مازندران از حيث تعيين مدت ارائه اسناد و مدارك پزشكي حداكثر به مدت 2 ماه قبلاً مورد رسيدگي قرار گرفته و با توجه به نظريه فقهاي محترم شوراي نگهبان و اعضاء هيأت عمومي ديوان مغاير احكام اسلامي و مغاير قوانين و مقررات شناخته نشده است. بنابراين اعتراض شاكي به بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني از جهت اينكه مدت ارائه اسناد مزبور را شش ماه تعيين نموده با توجه به ماده 7 اساسنامه سازمان بيمه خدمات درماني مصوب 1373/12/24 كه مسئوليت و اختيار وضع ضوابط و قواعد مربوط به انعقاد عقد بيمه با اشخاص و نحوه بررسي مدارك و اسناد پزشكي بيمه شوندگان را به سازمان مذكور محول نموده، موجه نيست در نتيجه مصوبه فوق‌الاشعار مغايرتي با قانون ندارد. ب ـ نظر به وظايف و مسئوليتهاي قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در قبال بيمه‌شدگان و الزام آن سازمان به تأمين و پرداخت بخشي از هزينه‎هاي داروئي و درماني اشخاص بيمه‌شده و عنايت به مدلول ماده 17 قانون بيمه همگاني مصوب 1373 كه علي‎الاطلاق و بدون هر قيد و شرطي كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور را موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم براساس ضـوابـط و مقررات قانون مزبور كرده و مفيد جواز مراجعه بيمـاران بيمه شده به مطلـق بيمارستانهـا، مراكز بهـداشتـي و درماني و مراكز تشخيصـي و پزشكان كشـور به انتخاب خود مي‎باشد، بنابراين مفاد مصوبه شوراي عالي بيمه خدمات درماني كه تحت شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 به مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني كشور ابلاغ شده و مقرر داشته « پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمه‌گر صورت نپذيرد» و نتيجتاً سبب ايجاد محدوديت حق بيمه‌شدگان در جهت انتخاب بيمارستان، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور و نفي مسئوليت مطلق آن سازمان در تأمين و پرداخت بلاقيد و شرط هزينه‎هاي پزشكي، داروئي و درماني بيمه‌شدگان است، مغاير هدف و حكم مقنن تشخيص داده مي‎شود و مستنداً به قسمت دوم ماده 25 قانون ديوان عدالت اداري ابطال مي‎گردد.
هيأت عمومي ديوان عدالت اداري
معاون قضائي ديوان عدالت اداري ـ مقدسي‎فرد