شماره دادنامه: 481 - ابطال مصوبه هفتادوپنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مـورخ 1381/10/22 مـوضـوع بخشنـامه شمـاره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني.

شماره هـ/82/475 1385/8/10
تاريخ: 1385/7/2 شماره دادنامه: 481 الي 485
كلاسه پرونده: 82/475 ـ 1007 و 84/82 ـ 774 ـ 402
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: 1ـ نماينده حقوقي بنياد شهيد 2ـ‌كانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادي ودارائي آقايان 3ـ غلامرضا محمدعلي‎پور 4ـ مجيد فرنيا 5 ـ تقي براتچي.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال مصوبه هفتادوپنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مـورخ 1381/10/22 مـوضـوع بخشنـامه شمـاره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني.
مقدمه: 1ـ شكات به شرح دادخواستهاي تقديمي اعلام داشته‎اند، سازمان بيمه خدمات درماني كاركنان دولت با استناد به مصوبات هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني كه مقرر مي‎دارد « پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمه‎گر صورت نپذيرد» از اداي حقوق قانوني بيمه‌شدگان دولت ممانـعت بعمل آورده است در حالي كه طبق ماده 17 قانون بيمه همگاني كه مقرر مي‎دارد « كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكي كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند.» سازمان بيمه خدمات درماني در اجراي مصوبه مورد شكايت از پرداخت هزينه‎هاي درماني و پزشكي مشمولين قانون فوق كه در بيمارستانها و مراكز پزشكي و تشخيصي و درماني غيردولتي تحت مداوا و معالجه قرار مي‎گيرند خودداري مي‎نمايد. از آنجا كه به موجب قانون مذكور استثنائي در مورد واحدهاي پزشكي و درماني دولتي و غيردولتي به عمل نيامده است بنابراين انحصار اين امر براي مراكز دولتي مغاير قانون مي‎باشد. همچنين با عنايت به مصوبه هيأت وزيران در خصوص ضوابط تعيين حداقل مشمول و سطح خدمات پزشكي و داروئي مورد تعهد بيمه خدمات درماني مصوب 1374/3/24 بيمه‌شدگان در انتخاب پزشك معالج خود اعم از عمومي و متخصص مخير مي‎باشند. شوراي عالي بيمه خدمات درماني‌كشور در تصويب مورد شكايت از حدود اختيارات قانوني خود فراتر رفته است. بنا به مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مـورخ 1381/11/6 دبير شوراي عالي خدمات درماني بلحاظ مغايرت با موازين شرعي و قانوني مورد تقاضا است. 2ـ آقاي تقي براتچي ضمن درخواست ابطـال بخشنـامه شمـاره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني اعلام داشته است، پس از عمل جراحي پا كه به صورت اورژانس انجام شد و بهبودي با مراجعات مكرر به سازمان بيمه خدمات درماني جهت دريافت قسمتي از هزينه‎هاي جراحي اعلام داشتند كه به علت تأخير در ارائه مدارك (حداكثر شش‌ماه) به استناد بخشنامه شماره361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني از پذيرفتن مدارك مربوط معذوريم. اين بخشنامه با موازين شرعي مغايرت داشته همچنين با قوانين مربوط به مرور زمان تطبيق نمي‎نمـايـد لـذا درخـواست ابطـال بخشنـامه 361/1006/د/ب مـورخ1379/1/29 را دارد. 1ـ مديركل دفتر حقوقي و امور مجلس و معاون توسعه مديريت و منابع وزارت بهـداشت، درمان و آموزش پزشـكي در پـاسخ در خـصوص قسمت اول شكايت به شرح نامه‎هاي شماره170766/ح/ن مورخ1382/11/6 و 114734/ح/ن مورخ1384/5/22 اعلام داشته‎اند، 1ـ الف ـ به منظور ايجاد شرايط لازم براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور در تاريخ1372/8/3 به تصويب رسيده است و از تاريخ تصويب قانون بيمه خدمات درماني بر اساس ضوابط قانوني مقرر ارائه و اجرا مي‎گردد. با عنايت به ماده 10 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو در زمره تعهدات سازمانهاي بيمه‌گر پايه قرار گرفته و ارائه آن در قالب نظام بيمه خدمات درماني، تعريف شده است. همچنين وظيفه سياستگذاري، برنامه‎ريزي، ايجاد هماهنگي، نظارت و ارزشيابي سطح كمي و كيفي بيمه خدمات درماني به عهده شوراي عالي بيمه خدمات درماني، با تركيبي كاملاً فرابخشي و متشكل از معاون رئيس جمهور، رئيس سازمان مديريت و برنامه‎ريزي كشور، وزراء بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، اقتصادي و دارايي، كار و امور اجتماعي، دو نماينده مجلس، رئيس كل سازمان نظام پزشكي و مديران عامل سازمانهاي بيمه‌گر گذاشته شده و ماده17 اين قانون نيز كليه بيمارستانها و مراكز بهداشتي درماني را به پذيرش و ارائه خدمت به بيمه‌شدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذكور ملزم نموده است و در صورت درخواست سازمانها و شركتهاي بيمه‌گر با آنها قراردادهاي همكاري منعقد نمايند. تاكيد مي‌گردد سازمانهاي بيمه‌گر درخصوص عقد قرارداد با مؤسسات تشخيص درماني موظف به رعايت قانون بيمه همگاني و مصوبـات شوراي عالي بيمـه خدمات درماني كشور مي‎باشند. 1ـ ب ـ مراكز درماني خصوصي گاهي عليرغم الزامات قانوني و درخواستهاي سازمانهاي بيمه‌گر مبادرت به عقد قرارداد بيمه نمي‎نمايند، لذا بيمه‌شدگاني كه براساس ماده يك تصويب نامه شماره 14/53 مورخ 1374/5/2 هيأت وزيران تحت عنوان « ضوابط تعيين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارويي مورد تعهد خدمات درماني» مخير به انتخاب پزشكان طرف قرارداد با بيمه مي‎باشند به پزشكاني كه طرف قرار داد با بيمه نيستند مراجعه و پس از انجام خدمات درماني و پرداخت هزينه‎هاي مربوطه به مركز درماني و يا پزشك معالج جهت استفاده از مزاياي بيمه به سازمانهاي ذيربط مراجعه مي‎نمايند و به دليل عدم وجود قـرارداد في‎مابيـن مركز و يا پزشـك با شركتهـا و سازمانـهاي بـيمه‌گر قـانوناً امكان انجام خواسته اين افراد فراهم نمي‎شود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذكور موارد اورژانسي از ممنوعيت پرداخت خسارت متفرفه مستثني گرديده‎اند. اين در حالي است كه پـيش از مصوبه مورد شكايت بخش قابل توجهي از پرداختهاي سازمانهاي بيمه‌گر به هزينه‎هايي تعلق گرفته كه بيمه‌شدگان در مراكز درماني فاقد قرارداد همكاري ايجاد كرده و اين ميزان با گسترش فعاليتهاي غيراصولي بيمه‎هاي مازاد (كه عمدتاً توسط شركتهاي بيمه تجاري ارائه مي‎شود) به شكل قابل توجهي رو به افزايش بوده است. با اين تفاصيل و با توجه به اينكه بسياري از خدمات درماني، در موسسات درماني طرف قرارداد قابل ارائه به بيمه‌شدگان است، پيشنهاد محدود شدن هزينه‎هاي درماني بيمه‌شدگان به مؤسسات طرف قرارداد در هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات مطرح و با استناد قانوني و علمي فوق به تصويب اعضاء رسيده است. اجراي اين مصوبه مستند به قانون و در شرايط فعلي داراي محاسني چون بسترسازي مناسب براي اجراي سطح‌بندي خدمات و نظام ارجاع، تعديل قيمتها در بازار آشفته بيمه‎هاي مازاد، افزايش ضريب اشتغال تخت، استفاده بهينه از امكانات و بهبود كيفيت خدمات در بيمارستانهاي دولتي و صرفه‌جويي منابع و منطقي‎سازي مصرف درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسي عادلانه به خدمات بهداشتي درماني در بخش درماني جامعه را فراهم مي‎آورد، كه در اين خصوص تنها اهرم اجرائي ماده 17 قانون بيمه همگاني و ماده يكم دستورالعمل اجرائي آن به استناد مفاد يك و 4 مصوبه شماره5314/ت14993/ه‍ مورخ 1374/5/2 و همچنين ماده 2 قانون بيمه همگاني مصوبه شماره 75 مورخ 1381/10/22 شوراي عالي بيمه خدمات درماني مي‎باشد كه به موجب بخشنامه شماره145459/س مورخ 1381/11/6 معـاونت سلامت بـه اطلاع واحدهـاي ذيربط رسيـده است. النهايه نظر بـه مطالب معروضه در عملكرد دستگاههاي اداري ذيربط اين وزارتخانه تخلفي از قوانين و مقررات مصوب مشهود نمي‎باشد و رد شكايت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2ـ معاون بيمه درمان و قائم مقام مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني در پاسخ به شكايت شاكي به خواسته ابطال بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 طي نامه شماره 120044/100 مورخ 1385/5/15 اعلام داشته‎اند، الف ـ مجوز تنظيم بخشنامه ياد شده متعاقب بند 10 مصوبه هيأت مديره وقت اين سازمان آنهم به استناد آيين نامه شوراي فني سازمان مي‎باشد. همچنين بر اساس بند 2ـ11 آيين نامه شوراي فني سازمان اين شورا مسئوليت تدوين مقررات جديد را دارد. ب ـ از آنجائي كه كليات بخشنامه مورد نظر در خصوص ارسال اسناد هزينه‎هاي بيماري مقيد به زمان مي‎باشد كه مورد اعتراض شاكي است و از حيث مرور زمان مستنداً به نظريه دبير شوراي نگهبان ارائه شده است مي‎بايست اذعان داشت، مقوله مرور زمان در قوانين موضوعه اساساً يك بحث كلي است و ناظر به دعاوي عمومي است كه فرد مدعي در چارچوب قانون ملزم به رعايت آن مي‎باشد. ليكن قيد زمان خاص براي ارسال اسناد هزينه در اين سازمان و نوعاً سازمانهاي بيمه‎اي واجد ايراد قانوني نيست به اين معني كه از آنجائي كه اين سازمان داراي بودجه دولتي است مطابق ضوابط و مقررات مالي داراي قانوني خاص است و تعيين زمان خاص براي ارسال مدارك بيماري توسط بيمه‌شدگان مي‎بايست حداكثر در انقضاء سال زمان بستري ارائه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با استفاده از موضوع ماده 33 قانون آيين نامه مالي و محاسباتي و معاملاتي ديوان محاسبات كشور مصوب 1372/6/9 مي‎باشد. بنابه مراتب تقاضاي رد شكايت شاكي را دارد. دبير محترم شوراي نگهبان در خصوص ادعاي خلاف شرع بودن بخشنامه‎هاي شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 شوراي فني سازمان بيمه خدمات درماني و 145459/6/س مـورخ 1381/11/6 دبير شوراي عالي بيمـه خدمـات درمـانـي طي نامه شماره15440/30/85 مورخ 1385/2/28 اعلام داشته‎اند، 1ـ بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 كه مانع پرداخت خسارتهاي متفرقه به جزء در موارد اورژانسي و استثنائي شده است، خلاف موازين شرع تشخيص داده نشد و در صورت اختلاف در اورژانسي بودن بايد به كارشناسان مربوط مراجعه شود. 2ـ بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 1379/1/29 از اين نظر كه مدت شش ماه را شرط پذيرش اسناد هزينه خسارت متفرقه توسط سازمان بيمه خدمات درماني قرار داده است، خلاف مـوازين شرع شناخته نشد. هيأت عمومي ديـوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.