1 |
آمپول اپي نفرين 0.1mg/ml/10ml |
..................... |
2 |
Gadodiamide287 mg/mL (0.5mmol/mL) |
تجويز توسط متخصص و ثبات قيمت در طي دوره زماني يكساله پس از پوشش بيمه پايه |
3 |
داروي حاجب Iodixanol با دوزهاي 270mg/ml, 320 mg/ml |
تجويز توسط متخصص و ثابت نگه داشتن قيمت طي يك دوره زماني 2 ساله پس از پوشش بيمه پايه |
4 |
6% Hydroxyethyl Starch 130/0.4 in 0.9% Sodium Chloride Injection |
تجويز توسط متخصص و يا بيمارستاني بودن |
5 |
Tab. Azithromycin 250 mg |
ثابت نگه داشتن قيمت طي يك دوره زماني 2 ساله پس از پوشش بيمه پايه |
6 |
قلم آماده تزريق هورمون رشد
Somatropin 5mg 1.5ml Pen(Inj) |
تا سقف 920000 ريال مشروط بر تجويز، توسط متخصص و تشكيل پرونده توسط بيمار |
7 |
PATCH NITROGLYCERINE EXTENDED RELEASE 5 MG/24H, 10MG/24H |
ثبات قيمت در طي دوره زماني يكساله پس از پوشش بيمه پايه |
8 |
TAB. ADEFOVIR DIPIVOXIL 10MG |
تجويز توسط متخصص و براي مبتلايان به هپاتيت B و ثبات قيمت در طي دوره زماني يكساله پس از پوشش بيمه پايه |
9 |
IOPAMIDOL 300MG/ML 50ML, 370 MG/ML 50ML |
تجويز توسط متخصص و ثبات قيمت در طي دوره زماني يكساله پس از پوشش بيمه پايه |
10 |
TAB. METFORMIN HCL 1000MG |
قيمت آن از دو برابر قيمت قرص 500 ميلي‌گرمي بيشتر نشود |
11 |
PEGINTERFERON ALFA-2A 180MCG/ML |
تجويز توسط متخصص و تأييد براي هپاتيت C و ثبات قيمت تا 2 سال و ارائه تخفيف 15% در صورت فروش بيش از 120000 عدد در سال |
12 |
TAB. DELAYED REALSE VALPROATE SEMISODIUM 250MG (Divalproex Sodium) |
ثبات قيمت يكساله پس از پوشش بيمه پايه |