جزئيات سامانه‌(سيستم)(هاي) ضد خزه

نوع (انواع) سيستم(هاي) ضد خزه مورد استفاده .................................................................
تاريخ(هاي) به‌كاربردن سامانه‌(سيستم)(هاي) ضدخزه .............................................................
نام (هاي) شركت (ها) و تسهيلات/مكان (ها) در صورت به كاربرده شدن ..........................
جزء (اجزاء) فعال و شماره(هاي) ثبت خدمات چكيده نامههاي شيميايي (شماره (هاي) سي اِي اس) ................................................................
نوع (انواع) پوشش دهنده در صورت به كار برده شدن.......................................................
نام (ها) و رنگ(هاي) پوشش دهنده درصورت به كار برده شدن ..........................................
تاريخ به كار بردن پوشش دهنده ................................................................
امضاء ................................................................
( امضاء مأمور مجاز صادر كننده سند)
محل ..........................................................
تاريخ ........................................................2
( مهر يا تمبر مأمور )