فرم نمونه سند سامانه‌هاي(سيستمهاي) ضد خزه-سند سامانه‌هاي(سيستمهاي) ضد خزه
اين سند در ابتدا به گواهينامه بين‌المللي سامانه(سيستم)ضد خزه پيوست خواهد شد.
مشخصات كشتي
نام كشتي .......................................................................................
شماره يا حروف مشخص .......................................................................................
شماره سازمان بين‌المللي دريانوردي .......................................................................................
جزئيات سامانه(سيستم)(هاي) ضد خزه به كار برده شده
نام (نامهاي) شركت (ها) و تسهيلات/ مكان (ها) در صورت به‌كار برده شدن ....................
نام(نامها) و رنگ(هاي) سامانه(سيستم)(هاي) ضدخزه ............................................................
جزء (اجزاء) فعال و شماره(هاي) ثبت ثبت خدمات چكيده نامههاي شيميايي (شماره(هاي) سي اِي اس) .......................................................................................
نوع ( انواع) پوشش دهنده، در صورت به كار برده شدن ........................................................
نام (ها) و رنگ (هاي) پوشش دهنده، در صورت به كار برده شدن ......................................
تاريخ به كار بردن پوشش دهنده .......................................................................................
بدين وسيله گواهي مي‌شود كه اين سند در تمامي زمينهها صحيح است.
صادر شده در ........................................................................................
(محل صدور سند)
.............................. ...........................................................
(تاريخ صدور سند) ( امضاء مامور مجاز صادر كننده سند)
