پيوست (4)-فرم نمونه گواهينامه بين‌المللي سامانه‌(سيستم)ضد خزه

گواهينامه بين‌المللي سامانه‌(سيستم)ضد خزه
( اين گواهينامه بايد با سند سامانه‌هاي(سيستمهاي) ضد خزه تكميل گردد)
(مهر رسمي) (كشور)
صادر شده به موجب
كنوانسيون بين‌المللي كنترل سامانه‌(سيستم)هاي مضر ضد خزه بر روي كشتي ها
به موجب تفويض اختيار دولت
............................................
(نام دولت)
به وسيله
.........................................
(شخص يا سازمان مجاز)
چنانچه گواهينامه از پيش صادر شده باشد، اين گواهينامه جايگزين گواهينامه مورخ ............ مي‌شود.

مشخصات كشتي1
نام كشتي .......................................................................................................................
شماره يا حروف مشخص ............................................................................................
بندر ثبت ........................................................................................................................
ظرفيت ناخالص .............................................................................................................
شماره سازمان بين‌المللي دريانوردي2 ............................................................................
سامانه‌(سيستم) ضد خزه كنترل شده به موجب پيوست (1) در طي ساخت اين كشتي يا پس از آن به كاربرده نشده است. ?
سامانه‌(سيستم) ضد خزه كنترل شده به موجب پيوست (1) پيش از اين در مورد اين كشتي به‌كار برده شده است اما به وسيله ................ (نام تسهيلات را درج نمايند) در ................ (تاريخ) برداشته شده است. ?
سامانه‌(سيستم) ضد خزه كنترل شده به موجب پيوست (1) پيش از اين مورد اين كشتي به كار برده شده است اما با پوشش محافظ به كار برده شده توسط ................... (نام تسهيلات را درج نماييد) در ............. (تاريخ) پوشيده شده است. ?
سامانه‌(سيستم)ضد خزه كنترل شده به موجب (1) پيش از ....................... (تاريخ) در مورد اين كشتي به كار برده شد3 اما بايد با پوشش محافظ قبل از ................... (تاريخ)4 برداشته يا پوشانده شود. ?
بدين وسيله تأييد مي‌شود كه:
1ـ اين كشتي طبق مقرره (1) پيوست (4) اين كنوانسيون بازرسي شده است.
2ـ بازرسي نشان مي‌دهد كه سامانه‌(سيستم)ضدخزه بر روي كشتي، با الزامات حاكم در پيوست (1) كنوانسيون سازگار است.
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
1ـ به طور جايگزين ، مشخصات كشتي مي‌تواند به صورت افقي در مربعها قرار گيرد.
2ـ به موجب جدول شماره شناسايي كشتي سازمان بين‌المللي دريانوري مصوب سازمان به وسيله قطعنامه شماره (الف) 600 (15) مجمع
3ـ تاريخ لازم الاجراء شدن اقدام كنترلي
4ـ تاريخ انقضاء هر دوره اجرائي مشخص شده در بند (2) ماده (4) يا پيوست (1)
صادر شده در ........................................................................................................................
(محل صدور گواهينامه)
.......................... ....................................................................
(تاريخ صدور) ( امضاء مأمور مجاز صادر كننده گواهينامه)
تاريخ تكميل بازرسي كه در آن اين گواهينامه صادر شده است............................................