ضميمه شماره سوم

نمونه
صفحه اول
(ابعاد 10*15 سانتي‎متر)

گواهينامه
براي عبور يک دفعه و مراجعت از مرز ايران و شوروي

صفحه دوم ضميمه شماره 3
به موجب بند چهارم از ماده 35 قرارداد بين دولت شاهنشاهي ايران و دولت اتحاد جماهير شوروي سوسياليستي راجع به انتظامات مرزي ايران و شوروي و ترتيب تصفيه اختلافات و حوادث مرزي منعقده در شهر مسکو به تاريخ 24 ارديبهشت 1336 برابر با (14 مه 1957)
درجه اسم اسم فاميل
ساکن مي‎باشد متولد (روز ماه سال) است حق دارد يک‎دفعه از مرز ايران و شوروي در منطقه عبور و در منطقه مرزي شوروي توقف نموده و مراجعت کند.
از ساعت روز 133 ( 195)
تا ساعت روز 133 ( 195)
داراي اعتبار مي‎باشد. مرزبان ايران
درجه اسم فاميل
محل مهر
(محل و تاريخ صدور
..............................................................................
(درصفحه سوم متن روسي صفحه دوم است)

صفحه چهارم
گواهينامه مزبور ارائه داده شده در مدتي که در صفحات دوم و سوم ذکر شده داراي اعتبار و قابل استفاده مي‎باشد. مرزبان اتحاد شوروي
درجه اسم فاميل
محل مهر

195 برابر با ( 133)