ضميمه شماره يك

نمونه
صفحه اول
(ابعاد 15*10 سانتي‎متر)

استوارنامه
محل‌الصاق عکس
محل مهر
......................................
(امضاء دارنده استوارنامه)

دولت شاهنشاهي ايران به موجب ماده 25 قرارداد بين دولت شاهنشاهي ايران و دولت اتحاد جماهير شوروي سوسياليستي راجع به انتظامات مرزي ايران و شوروي و ترتيب تصفيه حوادث و اختلافات مرزي منعقده در شهر مسکو به تاريخ 24 ارديبهشت 1336 برابر با 14 مه 1957
درجه اسم اسم فاميل را
به سمت مرزبان (جانشين معاون مرزبان) ايران در منطقه
مرز ايران و شوروي (علامت مرزي شماره ) تعيين مي‎نمايد.
......................................................
(درجه نام فاميل )
اختيار داده مي‎شود که ماموريت و وظائف معينه در قرارداد مزبور را انجام دهد و حق دارد که در منطقه تعيين شده از مرز ايران و شوروي توقف نمايد.
رئيس اداره مرزباني کل کشور
درجه اسم فاميل
محل مهر


شهر تهران مورخه 133
صفحه سوم
(متن روسي صفحه دوم)


صفحه چهارم
استوارنامه مزبور رويت شده و از تاريخ 195 تا تاريخ 195 برابر با ( 133 تا 133) داراي اعتبار و قابل استفاده مي‎باشد.

مرزبان اتحاد شوروي
(درجه اسم فاميل )
محل مهر


195 برابر با 133
استوار نامه مزبور ارائه شده و تا 195( 133) تمديد مي‎شود.
مرزبان اتحاد شوروي
(درجه اسم فاميل )
محل مهر


195( 133)
صفحه چهارم
(متن روسي صفحه چهارم است)