فرم هيأت قضائي ويژه بازرسي از محاكم و زندانها

استان: شهرستان: نام زندان:
توسط زندان تكميل گردد

شماره و نام بند محل نگهداري:
شماره اتاق:

نام خانوادگي و نام:
نام پدر:

نوع اتهام:
محكوميت دارد? محكوميت ندارد?
تاريخ بازداشت:

نوع قرار:
ميزان قرار:
شماره پرونده:

مرجع بازداشت كننده(دقيق):
تعداد سابقه كيفري:
تعداد قرار:
توسط مددجو تكميل گردد
موضوع تقاضاي زنداني : نام و نام خانوادگي و شماره تلفن وثيقه‌گذار يا ضامن (الزاميست)
(فقط در حدود مراتب ذيل) .............................................................................................................
1 – قبول وثيقه يا كفيل? .............................................................................................................
2 – تخفيف نوع قرار ? .............................................................................................................
3 – تخفيف ميزان قرار تا مبلغ......................... ?
4 – فك قرار بازداشت ?
اثر انگشت زنداني
نام و نام خانوادگي مددكار مركز:
مراتب فوق تأييد است ?
رئيس اداره پذيرش و تشخيص زندان:
مراتب فوق تأييد است ?
رئيس زندان
مراتب فوق تأييد است ?
امضاء تاريخ
دستور عضو هيأت قضائي ويژه بازرسي از محاكم و زندانها:

امضاء تاريخ
اقدامات انجام شده توسط مرجع قضائي ذي‌ربط :
1 – موافقت به شكل ..........
2 – مخالفت به علت .........

سمت ، نام و نام خانوادگي قاضي و شعبه: امضاء تاريخ
ملاحظات: