فرم پيشنهاد عفو مخصوص هيأت عفو استانها

باسمه تعالي
****************************
دادسراي عمومي و انقلاب: تاريخ تنظيم فرم: شماره دادنامه دادگاه بدوي:
نام و نام خانوادگي
نام پدر
سن
تعداد عائله
نوع جرم ارتكابي
ميزان محكوميت قطعي
تاريخ اجراي حكم
قبلاً روز در بازداشت بوده است








باقيمانده محكوميت در تاريخ تنظيم فرم
ميزان عفو درخواستي
سابقه محكوميت ندارد ?
سابقه محكوميت دارد ?
تعداد سابقه مشابه ?
تعداد سابقه غيرمشابه ?
شاكي خصوصي اساساً نداشته است ?
شاكي خصوص داشته رضايت داده است ?
شاكي خصوص رضايت نداده است ?
پرداخت ديه و رد مال انجام شده است ?
پرداخت ديه و رد مال انجام نشده است ?
توضيحات
سوابق استفاده از عفو
1 – در تاريخ از عفو برخوردار شده و مجازاتش به تبديل شده است .
2– در تاريخ از عفو برخوردار شده و مجازاتش به تبديل شده است .
3– در تاريخ از عفو برخوردار شده و مجازاتش به تبديل شده است .
ضمناً در مورد محكوميتهاي قبلي نيز از عفو استفاده نموده است ? ننموده است ?
مطالب فوق توسط اينجانب از پرونده استخراج شده است.
امضاء
نظريه رئيس زندان:
امضاء
نظريه قاضي ناظر زندان:
امضاء
نظريه رئيس دادگستري با دادستان محل:
امضاء
نظريه ستاد مبارزه با مواد مخدر يا اداره اطلاعات حسب مورد:
امضاء