پيوست نمونه شماره 1 دستورالعمل تسريع در پرداخت خسارت جاني بيمه شخص ثالث (استعلام مرجع قضائي از شركت‌هاي بيمه)
شركت بيمه.....................؛ شعبه/نماينده مستقر در استان................................./ شهر............................... حسب گزارش پاسگاه/حوزه انتظامي.................................در تاريخ.................................ساعت.....................
حادثه رانندگي منجر به جرح ( فوت ( در محل....................................................... اتفاق افتاده است.
مقصر حادثه آقاي / خانم ...........................به شماره شناسنامه ........................محل تولد................... محل صدور.........................متولد .....................كد ملي..............................داراي گواهينامه پايه ................. به شماره ..................محل صدور.................. تاريخ صدور...................... راننده خودرو......................، به شماره شهرباني...................بيمه نامه شماره .....................آن شركت را كه تا تاريخ ........................اعتبار دارد ارائه نموده است. مقتضي است ضمن بررسي مدارك پيوست ، نسبت به تأييد اصالت بيمه نامه و سقف تعهدات آن حداكثر ظرف مدت 2 روز كاري پس از دريافت اين استعلام اعلام نظر گردد.
1 ـ اسامي حادثه ديدگان خودروي طرف مقصر:
(نام، نام‌خانوادگي، مجروح يا متوفي، نسبت با راننده مقصر)
2 ـ اسامي حادثه ديدگان طرف مقابل:
(نام، نام خانوادگي، مجروح يا متوفي)
فهرست مدارك پيوست:
1 ـ اصل كارت، سند خودرو و گواهينامه مقصر حادثه و زيانديده (درصورتي‌كه زيانديده، راننده وسيله نقليه آسيب ديده باشد).
2 ـ اصل شناسنامه مصدوم حادثه.
3 ـ كروكي افسر كاردان فني و نظريه نهايي كارشناس رسمي دادگستري مبني بر مقصر بودن راننده اتومبيل مورد بيمه.
4 ـ گزارش اوليه و نهايي حوزه انتظامي محل وقوع حادثه .
5 ـ اوراق بازجويي طرفين پرونده
6 ـ گواهي پزشك قانوني راجع به علت فوت (در مورد متوفي).
7 ـ برگ معاينه جسد و جواز دفن و خلاصه رونوشت وفات (در مورد متوفي).
8 ـ اعلام نظر پزشكي قانوني در خصوص صدمه و جرح مصدوم حادثه (درصورت تعدد گواهي، تمام گواهي‌ها).
9 ـ گواهي انحصار وراثت (در مورد متوفي).
داديار شعبه.....................................
