فرم هيأت قضايي ويژه بازرسي از محاكم و زندانها

استان:                                                                                     شهرستان:                                                                           نام زندان:

توسط زندان تكميل گردد

شماره و نام بند محل نگهداري:

شماره اتاق:

نام خانوادگي و نام:

نام پدر:

نوع اتهام:

محكوميت دارد: *                                محكوميت ندارد: *         

تاريخ بازداشت:

نوع قرار:

ميزان قرار:

شماره پرونده:

مرجع بازداشت‌كننده (دقيق):                    

تعداد سابقه كيفري:

تعداد قرار:

توسط مددجو تكميل گردد

موضوع تقاضاي زنداني:                                                           

(فقط در حدود مراتب ذيل)

1ـ قبول وثيقه يا كفيل *

2ـ تخفيف نوع قرار *

نام و نام خانوادگي و شماره تلفن وثيقه‌گذار يا ضامن (الزاميست)                         

........................................................................................................................................................................................     

........................................................................................................................................................................................                                 

3ـ تخفيف ميزان قرار تا مبلغ ................................................................................................. *

4ـ فك قرار بازداشت *               

                                                                                                                                                 اثر انگشت زنداني:

نام و نام خانوادگي مددكار مركز:

مراتب فوق تأييد است *

رئيس اداره پذيرش و تشخيص زندان:

مراتب فوق مورد تأييد است *

رئيس زندان:

مراتب فوق تأييد است *

                                امضاء                                       تاريخ

دستور عضو هيأت قضايي ويژه بازرسي از محاكم و زندانها:

                                                                                                                  امضاء                                          تاريخ:

اقدام انجام‌شده توسط مرجع قضايي ذيربط:

1ـ موافقت به شكل .............................................

2ـ مخالف به علت .................................................

سمت، نام و نام خانوادگي قاضي و شعبه:                                                                    امضاء                                                  تاريخ:

ملاحظات: