ماده1ـ
در اين آيين‌نامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط بكار مي‌روند:
الف ـ وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
ب ـ شورا: شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور
پ ـ نظام ارايه خدمات سلامت: شامل ارايه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است كه اين خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زير ارايه مي‌شود:
سطح اول (خدمات پايه سلامت): شامل ارتقاي سلامت، پيشگيري، درمانهاي اوليه، تامين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست انجام خدمات پاراكلينيك، تدبير فوريتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار مي‌باشد. نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت مي‌گيرد.
سطح دوم: شامل خدمات تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست خدمات پاراكلينيك مورد نياز مي‌باشد. اطلاعات مربوط به اين سطح توسط ارايه‌كنندگان خدمات در اختيار مسئول سطح اول قرار مي‌گيرد.
سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري داراي اولويت، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك مي‌باشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاع‌كننده قرار مي‌گيرد.
ت ـ بيمه سلامت: شامل تأمين كليه خدمات سطوح سه‌گانه مندرج در بند (پ) اين ماده در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مكمل مي‌باشد. شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري صرفاً با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارايه خدمات بيمه سلامت (پايه و مكمل) مي‌باشند.
ث ـ بيمه پايه: عبارت از بخشي از خدمات سطوح سه‌گانه مندرج در بند (پ) اين ماده است كه دامنه شمول آن با هماهنگي وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بيمه همگاني خدمات درماني ـ مصوب 1373 ـ تعيين مي‌شود.
ج ـ بيمه مكمل: به آن دسته از خدمات بيمه‌اي گفته مي‌شود كه علاوه بر سطح خدمات بيمه‌هاي همگاني، با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمه‌گر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام مي‌پذيرد و دولت در مقابل آن تعهد مالي ندارد، اما مكلف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم از اين گونه بيمه‌ها مي‌باشد.
تبصره ـ در اجراي ماده(37) قانون تنظيم بخشي از مقررات مالي دولت ـ مصوب1380ـ پرداخت صد درصد(100%) حق بيمه مكمل جانبازان بر عهده دستگاه مربوط خواهد بود.
چ ـ شركتهاي بيمه: عبارتند از شركتهاي تجاري يا غيرتجاري دولتي يا غيردولتي كه در امر بيمه فعاليت مي‌كنند.
ح ـ شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري: كليه اشخاص حقوقي كه با رعايت قوانين و مقررات مربوط در زمينه بيمه‌هاي اجتماعي فعاليت مي‌كنند.
خ ـ شركتهاي بيمه غيرتجاري: شركتهايي كه بموجب قانون تشكيل و انواع خدمات بيمه را بطور غيرانتفاعي ارايه مي‌كنند.
د ـ نظام ارجاع: مجموعه فرايندهايي است كه نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وي از سطوح سه‌گانه خدمات اين نظام را تعيين مي‌كند. اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهايتاً در پرونده سلامت شخص نزد پزشك خانواده يا گروه سلامت ثبت مي‌شود. با توجه به تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي ـ مصوب1383ـ تدوين خط‌مشي‌هاي مربوط به نظام ارجاع بر عهده وزارت مي‌باشد.
ذ ـ پزشك خانواده: فردي است با حداقل مدرك دكتراي پزشكي عمومي و داراي مجوز معتبر كار پزشكي كه علاوه بر ارايه خدمات سطح اول (خدمات پايه سلامت) مسئوليت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ر ـ گروه سلامت: گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي، درماني و توانبخشي است كه بسته خدمات پايه سلامت را در اختيار افراد قرار مي‌دهد و مسئوليت آن با پزشك خانواده است و تركيب اين تيم توسط وزارت تعيين مي‌شود.
ز ـ اتباع خارجي: افرادي كه در چهارچوب قوانين و مقررات مربوط وارد كشور جمهوري اسلامي ايران مي‌شوند.
ژ ـ بيمه‌نامه اتباع خارجي: قرارداد بيمه‌اي است كه اتباع خارجي با يكي از سازمانهاي بيمه‌گر ايراني يا خارجي مورد تأييد دولت جمهوري اسلامي ايران تنظيم كرده‌اند.
س ـ روستايي: شخصي است كه در روستا سكونت دارد. عشاير در اين آيين‌نامه از مزاياي روستاييان برخوردار مي‌باشند.
