فرم اطلاعات و مشخصات استخر
1 - مشخصات مؤسس:
نام... نام خانوادگي.... فرزند.... متولد.... شماره شناسنامه.... صادره از.... شغل... ساكن.... ميزان تحصيلات.... رشته تحصيلي.... رشته تخصص‌ورزشي.... سابق تجربي و كاري در زمينه ورزش
آدرس و تلفن منزل
آدرس و تلفن محل كار
2 - مشخصات شركا:
الف -
ب -
3 - مشخصات بخش دولتي
وزارت‌خانه سازمان نهاد انقلاب
واحد اجرايي طرح
4 - محل و خصوصيات استخر
استان شهرستان بخش شهر
جمعيت تقريبي محل ايجاد استخر
نوع مالكيت: دولتي خصوصي موقوفه واگذاري استيجاري رهني
ميزان سرمايه تقريبي
نوع سرمايه‌گذاري: دولتي شخصي شركت سهامي تعاوني
نوع مديريت: دولتي شخصي هيأت مديره انواع ديگر:
وضعيت ساختماني: كامل نياز به تعمير اساسي در حال ساخت زمين
5 - خصوصيات استخر:
سرپوشيده روباز
مساحت كل زمين طول زمين عرض زمين
نوع حصار اطراف زمين مساحت كل ساختمان
طول محوطه عرض محوطه طول استخر
عرض استخر حداكثر عمق حداقل عمق
ارتفاع سالن نوع ديوار نوع سقف
نوع كف‌پوشش پاركينگ جايگاه تماشاچي
جايگاه مخصوص گنجايش تماشاچي اطاق فرمان
اطاق ماساژ اطاق داور اطاق مربيان
اطاق اداري اطاق انتظامات اطاق سرايدار
انبار رختكن دوش
توالت سونا وسايل بدنسازي
تهويه مركز پزشكي مركز آتش‌نشاني
نمازخانه كتابخانه بوفه
باجه بليط فروش دستگاه تهويه
دستگاه تصفيه نوع دستگاه تصفيه دستگاه كلروني
ساير دستگاه‌ها نوع جاروب نوع تخليه آب
دستگاه گرم‌كننده دستگاه سردكننده آب سردكن
نوع سوخت نوع آب استخر دايو
تعداد سكو استارت ارتفاع دايو ارتفاع سكو استارت
تعداد خطوط فضاي سبز اطراف
متراژ فضاي سبز اطراف تعداد استفاده‌كننده در روز
تعداد استفاده‌كننده در هر سالن
تعداد پرسنل مورد نياز مقدار آب مورد نياز سالانه
مقدار برق مورد نياز سالانه تلفن
در چه زمينه و به كمك و همكاري چه ارگانهايي نياز داريد
از سازمان تربيت بدني جمهوري اسلامي ايران انتظار چه نوع كمك و همكاري را داريد
آدرس و تلفن
نام و نام خانوادگي
امضاء
