پيوست شماره (1) - تقاضانامه صدور گواهي احراز صلاحيت عمومي اجراي پروژه‌هاي صنعتي به روش طرح و ساخت
در رشته و گرايش
.....................................................................................................................................
الف: مشخصات ثبتي شركت متقاضي(اساسنامه و آگهي ثبت و تغييرات در شركت ضميمه مي‌باشد).
1ـ نام شركت: 4ـ شماره ثبت:
2ـ نام قبلي: 5ـ تاريخ تأسيس:
3ـ نوع شركت: 6ـ نوع مالكيت: خصوصي دولتي....%دولتي،....%خصوصي
-7 مشخصات سهامداران:
اشخاص حقيقي اشخاص حقوقي سمت درصد سهام تاريخ احراز سهام
(نام ـ نام خانوادگي) (نام شركت ـ نام نماينده)
1ـ
2ـ
3ـ
4ـ
5ـ
6ـ
ب: مشخصات حرفه‌اي شركت
8ـ رشته فعاليت:
واحد خدمات مشاوره پيمانكار ساير ـ نوع فعاليت....................
(سوابق تجربي شركت ضميمه مي‌باشد)
9ـ مشخصات گواهي صلاحيت دريافت شده قبلي( واحدهاي خدمات و مشاوره و پيمانكاران)
الف ـ واحدهاي خدمات مشاوره:
رشته‌ها و گرايشها رتبه درجه تاريخ اخذ صلاحيت
1ـ
2ـ
3ـ
4ـ
ب ـ پيمانكاران:
رشته گروه تاريخ اخذ صلاحيت
صنعت
نيرو
ارتباطات
10ـ مشخصات مديران و كاركنان واحد مديريت طرح و ساخت (فصل چهارم اين نامه)
عنوان سمت نام ـ نام خانوادگي آخرين مدرك و رشته تحصيلي تاريخ اخذ آخرين مدرك
1ـ مسؤول مهندسي
2ـ مسؤول تداركات
3ـ مسؤول نصب و راه‌اندازي
4ـ
5ـ
6ـ
(سوابق تحصيلي و تجربي افراد ضميمه مي‌باشد).
پ: مشخصات شركتهاي همكار
11ـ واحد(واحدهاي) خدمات مشاوره همكار
نام مهندس مشاور رشته و گرايش رتبه درجه تاريخ اخذ صلاحيت
(فقط رشته و گرايش موضوع همكاري)
1ـ
2ـ
12ـ پيمانكار(پيمانكاران)
نام شركت رشته گروه تاريخ اخذ صلاحيت
1ـ
2ـ
ت: تأييدات متقاضي
13ـ موارد زير توسط اين شركت(شركت متقاضي) تأييد مي‌شود.
الف ـ در صورتي كه ثابت شود هر يك از اطلاعات يا مدارك ياد شده در اين تقاضانامه و ضمائم آن خلاف واقع مي‌باشد، گواهي صلاحيت دريافتي لغو‌و قبول تقاضاي جديد اين شركت موكول به موافقت سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور و حداقل طي 6 ماه پس از تاريخ اخذ گواهي صلاحيت‌خواهد بود.
ب ـ شركت در مناقصه پروژه‌هاي طرح و ساخت و ارائه پيشنهاد اجراي كار منوط به طي مراحل تشخيص صلاحيت اختصاصي موضوع ماده (17) اين‌آيين‌نامه خواهد بود و دريافت گواهي صلاحيت عمومي به تنهايي ملاك دريافت پيشنهاد متقاضي به وسيله كارفرما نمي‌باشد.
شركت متقاضي........نام و نام خانوادگي صاحبان امضاء مهر شركت
امضاي تعهدآور
1ـ
2ـ
