پيوست (6) - گزارش بازرسي طبق يادداشت تفاهم در زمينه‌كنترل و بازرسي كشور صاحب بندر براي منطقه اقيانوس هند
فرم (الف)
1 ـ جمهوري اسلامي ايران
2 ـ نام كشتي ................................ 3 ـ پرچم كشتي.............................
4 ـ نوع كشتي ..............................................................................................
5 ـ علامت خطاب ........................ 6 ـ شماره سازمان دريانوردي بين‌المللي.......
7 ـ ظرفيت ناخالص...................... 8 ـ سال ساخت .............................
9 ـ تاريخ بازرسي .......................... 10 ـ مكان بازرسي ....................
11 ـ گواهينامه(هاي) مربوط
الف : عنوان ب : مرجع صادر كننده پ ـ تاريخ صدور و انقضاء
1 ـ ................................ .......................................
2 ـ ................................ .......................................
3 ـ ................................ .......................................
4 ـ ................................ .......................................
5 ـ ................................ .......................................
6 ـ ................................ .......................................
7 ـ ................................ .......................................
8 ـ ................................ .......................................
9 ـ ................................ .......................................
10 ـ .............................. .......................................
11 ـ .............................. .......................................
ت : چنانچه موعد بازرسي بعدي رسيده يا سپري شده باشد، اطلاعات زير در خصوص آخرين بازديد ميان‌دوره‌اي ارائه خواهد شد :
تاريخ مرجع بازرسي كننده مكان
1 ـ ................................. ...................................... .................................
2 ـ ................................. ...................................... .................................
3 ـ ................................. ...................................... .................................
4 ـ ................................. ...................................... .................................
5 ـ ................................. ...................................... .................................
6 ـ ................................. ...................................... .................................
7 ـ ................................. ...................................... .................................
8 ـ ................................. ...................................... .................................
9 ـ ................................. ...................................... .................................
10 ـ ............................... ...................................... .................................
11 ـ ............................... ...................................... .................................
12 ـ نواقص O خير O بلي (فرم (ب) پيوست ملاحظه شود) O سولاس O مارپل
13 ـ كشتي توقيف شده است o خير o بلي (فرم (پ) پيوست ملاحظه شود)
14 ـ مدارك مؤيد ادعا O خير O بلي (پيوست ملاحظه شود)
دفتر ناحيه .............................. نام ...........................................
بازرس (مرجع صادر كننده) كه به طور مقتضي مجاز شده است.
تلفن ...................................
دور نگار.تلكس.تلگرام ............................................ امضاء .....................
