فرم شماره 35
بسمه تعالي
تلفن گرام ـ تلگراف
تهران، کشور، انتخاب
جلسه نهائي مشترک هيات اجرائي و هيات نظارت شهرستان در ساعت.......... روز.......... در محل فرمانداري تشکيل و با توجه به نظريه شوراي نگهبان که طي شماره.......... مورخ.......... وزارت کشور به اين فرمانداري ابلاغ گرديده نتيجه قطعي انتخابات اين شهرستان در.......... شعبه اخذ راي به شرح ذيل اعلام مي‌گردد:
جمع آراء ماخوذه.......... برگ و تعداد آراء باطل شده.......... برگ بوده که دارندگان راي به ترتيب عبارتند از:
1 ـ آقاي داراي راي
2 ـ آقاي داراي راي
3 ـ آقاي داراي راي
4 ـ آقاي داراي راي
5 ـ آقاي داراي راي
6 ـ آقاي داراي راي
7 ـ آقاي داراي راي
8 ـ آقاي داراي راي
9 ـ آقاي داراي راي
10 ـ آقاي داراي راي
فرماندار شهرستان..........
