فرم شماره 34 صورت جلسه نهائي
بسمه تعالي
در اجراي قانون انتخابات رياست جمهوري اسلامي ايران که طي دستور شماره.......... مورخ.......... وزارت کشور به فرمانداري.......... ابلاغ شده است با تشريک مساعي هيئت اجرائي انتخابات انجام شد و متعاقبا با تشکيل.......... شعبه اخذ راي در سراسر حوزه شهرستان.......... در روز.......... از ساعت.......... تا ساعت.......... در کليه شعب، اخذ راي به عمل آمد و در نتيجه جمع آراء راي دهندگان اين شهرستان.......... راي بوده که اشخاص زير:
1 ـ آقاي داراي راي
2 ـ آقاي داراي راي
3 ـ آقاي داراي راي
4 ـ آقاي داراي راي
5 ـ آقاي داراي راي
-
-
-
بوده اند. مراتب در اجراي قانون انتخابات جهت اطلاع اهالي آگهي گرديد و ظرف مهلت مقرر.......... فقره شکايت به‌هيات اجرائي پس از رسيدگي نظر به اين که شکايات را وارد ندانست آن را رد نمود (يا تعداد.......... راي يا.......... شعبه را باطل نمود) و انتخابات رياست جمهوري ايران در شهرستان.......... خاتمه يافته تلقي و مقرر گرديد اوراق و مدارک انتخاباتي توسط فرمانداري.......... نگهداري و پس از اعلام کتبي ستاد انتخابات کشور امحاء گردند.
محل امضاء هيئت اجرائي
محل امضاء ناظر يا ناظرين شوراي نگهبان
