فرم شماره 28
صورت جلسه انتخابات رياست جمهوري در شهرستان..........
هيات اجرائي انتخابات رياست جمهوري در شهرستان.......... بر اساس صورت جلسات دريافتي از هيات‌هاي اجرائي بخش‌ها و شعب ثبت نام و اخذ راي مرکز شهرستان نتيجه انتخابات شهرستان.......... را که در روز.......... به عمل آمده به شرح زير اعلام مي دارد:
کل اوراق راي ماخوذه بالغ بر.......... برگ و اوراق راي باطله.......... برگ بود که در نتيجه اشخاص ذيل مي‌باشند:
1 ـ آقاي داراي راي
2 ـ آقاي داراي راي
3 ـ آقاي داراي راي
4 ـ آقاي داراي راي
5 ـ آقاي داراي راي
-
-
-
کليه مدارک و لوازم و صندوق‌هاي راي اين شهرستان به ضميمه دو نسخه از صورت جلسه تحويل آقاي.......... فرماندار شهرستان.......... گرديد تا نسبت به تنظيم و انتشار آگهي نتيجه انتخابات اقدام نمايد.
محل امضاي اعضاء هيئت اجرائي مرکز شهرستان
محل امضاي اعضاي هيئت نظارت بر انتخابات
