فرم شماره 27
بسمه تعالي
تلفن گرام ـ تلگراف
تهران، کشور انتخابات
اخذ راي و قرائت آراء انتخابات رياست جمهوري در شهرستان.......... در روز.......... در تعدا.......... شعبه به عمل آمد. کل اوراق راي ماخوذه بالغ بر.......... برگ و اوراق راي باطله.......... برگ بود که در نتيجه دارندگان راي به ترتيب عبارتند از:
1 ـ آقاي داراي راي
2 ـ آقاي داراي راي
3 ـ آقاي داراي راي
4 ـ آقاي داراي راي
5 ـ آقاي داراي راي
-
-
-
-
ضمنا نتيجه نهائي اخذ راي و قرائت آراء و صورت جلسه مربوطه پس از دريافت نظر شوراي نگهبان (از طريق ستاد انتخابات کشور متعاقبا ارسال خواهد شد.)
فرماندار شهرستان..........
