فرم شماره 25

بسمه تعالي
تلفن گرام ـ تلگراف
فرمانداري‌..........
اخذ راي و قرائت آراء انتخابات رياست جمهوري در بخش‌.......... در روز‌.......... در تعداد‌.......... شعبه به عمل آمد‌. کل اوراق راي ماخوذه‌، بالغ بر‌.......... برگ و اوراق راي باطله‌.......... برگ بود که در نتيجه دارندگان راي به ترتيب عبارتند از‌:
1 - آقاي‌.......... داراي‌.......... راي
2 ـ
3 ـ
4 ـ
5 ـ
-
-
-
ضمنا صورت جلسه نتيجه کلي اخذ راي اين بخش متعاقبا ارسال خواهد شد‌.
بخشدار‌..........