فرم شماره 22
بسمه تعالي
سرکار..........
در اجراي ماده 24 قانون انتخابات رياست جمهوري و با توجه به معرفي نامه شماره.......... مورخ.......... ژاندارمري/شهرباني بخش/شهرستان.......... به موجب اين حکم به شما ماموريت داده مي شود در معيت نماينده فرمانداري و اعضاء شعبه ثبت نام و اخذ راي شماره.......... بخش.......... شهرستان يک روز قبل از اخذ راي به محل شعبه واقع در.......... عزيمت و تا پايان زمان ثبت نام و اخذ راي و مدارک انتخاباتي به بخشداري/فرمانداري.......... با اعضاء شعبه‌همکاري و تشريک مساعي نمائيد.
بخشدار/فرماندار ..........
