فرم شماره 21

بسمه تعالي
خانم/آقاي ‌..........
در اجراي ماده 48 قانون انتخابات رياست جمهوري و به موجب اين حکم به شما ماموريت داده مي شودکه به عنوان نماينده فرماندار در معيت اعضاء و مامورين شعبه ثبت نام و اخذ راي شماره‌.......... بخش‌.......... شهرستان‌.......... يک روز قبل از روز اخذ راي به محل شعبه مذکور واقع در‌.......... عزيمت و تا پايان انتخابات در محل شعبه مستقر و نسبت به انجام وظايف محوله اقدام و در حسن اجراي انتخابات با اعضاء شعبه مزبور همکاري و تشريک مساعي نموده و نتيجه را در مراجعت گزارش نمائيد‌.
فرماندار‌..........