فرم شماره 20
بسمه تعالي
اعضاء شعبه ثبت نام و اخذ راي شماره.......... شهرستان.......... در ساعت.......... روز.......... در بخشداري/فرمانداري .......... حضور يافته و پس از آشنائي با برنامه انتخابات، لوازم و مدارک ثبت نام و اخذ راي را به شرح زير دريافت نمودند:
1 ـ برگ انتخاباتي.......... برگ
2 ـ متقال براي لفاف صندوق.......... متر
3 ـ صندوق انتخابات..........عدد
4 ـ مهر انتخابات رياست جمهوري.......... عدد
5 ـ استامپ.......... عدد
6 ـ مداد.......... عدد
7 - خودکار آبي.......... عدد
8 ـ جوهر استامپ.......... عدد
9 ـ لاک.......... عدد
10 ـ شمع.......... عدد
11 ـ سوزن.......... عدد (همراه با نخ)
12 ـ خودکار قرمز.......... عدد
13 ـ متقال براي تهيه پرده (تابلو.......... متر که بالاي درب ورودي محل شعبه ثبت نام و اخذ راي نصب مي شود و جمله زير:
شعبه شماره.......... ثبت نام و اخذ راي انتخابات رياست جمهوري) روي آن نوشته خواهد شد اين جانبان اعضاء شعبه ثبت نام و اخذ راي، حداقل يک روز قبل از ثبت نام و اخذ راي در محل شعبه حضور يافته و در حسن اجراي وظايف قانوني خود من جمله نصب پرده (تابلو) شعبه ثبت نام و اخذ راي (شماره..........) و تهيه ساير نيازمندي‌ها تسهيلات لازم را فراهم نمائيم.
محل امضاء اعضاء شعبه ثبت نام و اخذ راي شماره..........
