فرم شماره 17

صورت جلسه تعيين اعضاي شعب ثبت نام و اخذ راي انتخابات رياست جمهوري بخش/شهرستان

بسمه تعالي
اجراي ماده 47 قانون‌، هيات اجرائي انتخابات بخش/شهرستان ‌.......... در ساعت‌.......... روز‌.......... در محل بخش/شهرستان ‌.......... تشکيل و پس از بحث و تبادل نظر اعضاي شعب ثبت نام و اخذ راي بخش/شهرستان ‌.......... به شرح زير تعيين گرديدند‌:
اول ـ شعبه شماره 1 واقع در‌.......... به عضويت
1 ـ خانم/آقاي
2 -‌«
3 -‌«
4 -‌«
5 -‌«
دوم ـ شعبه شماره 1 واقع در‌.......... به عضويت
1 ـ خانم/آقاي
2 -‌«
3 -‌«
4 -‌«
5 -‌«
سوم ـ شعبه شماره 1 واقع در‌.......... به عضويت
1 ـ خانم/آقاي
2 -‌«
3 -‌«
4 -‌«
5 -‌«
چهارم و پنجم و ششم و‌..........
امضاء اعضاي اداري هيئت اجرائي انتخابات بخش/شهرستان
امضاء ناظرين يا ناظر شوراي نگهبان‌...........
مهر بخشداري/فرمانداري ‌..........