فرم شماره 11
صورت جلسه تعيين تعداد و محل شعب ثبت نام و اخذ راي انتخابات رياست جمهوري
بسمه تعالي
در اجراي ماده 43 قانون انتخابات رياست جمهوري جلسه‌هيات اجرائي انتخابات بخش.......... در ساعت........... روز.......... در محل بخشداري تشکيل و نسبت به تعيين تعداد و محل استقرار شعب ثبت نام و اخذ راي اين بخش به شرح زير:
شعبه شماره 1 واقع در..........
شعبه شماره 2 واقع در..........
-
-
-
-
اقدام و مقرر گرديد يک نسخه از اين صورت جلسه بلافاصله به منظور طرح در هيئت اجرائي مرکز شهرستان وسيله بخشداري به فرمانداري شهرستان ارسال گردد ضمنا آقاي.......... به عنوان عضو رابط بخشداري يا فرمانداري تعيين گرديد تا پس از صدور حکم توسط آقاي بخشدار تکاليف مربوط را به نحو احسن انجام دهد.
امضاي اعضاي هيات اجرائي بخش..........
امضاي ناظر يا ناظرين شوراي نگهبان..........
