فرم شماره 10 تلگراف. تلفن گرام
تهران. کشور. انتخابات
در اجراي ماده 39 قانون انتخابات رياست جمهوري و تبصره‌هاي ذيل آن جلسه انتخاب معتمدين اصلي و عليالبدل هيئت اجرائي شهرستان و بخش مرکزي.......... تشکيل و در نتيجه افراد مشروحه‌الاسامي زير:
1 ـ خانم/آقاي با راي
2 -« با راي
3 -« با راي
4 -« با راي
5 -« با راي
6 -« با راي
7 -« با راي
8 -« با راي
به عنوان معتمدين اصلي هيئت اجرائي و 5 نفر افراد مشروح‌الاسامي زير:
1 ـ خانم/آقاي
2 -«
3 -«
4 -«
5 -«
به عنوان معتمدين عليالبدل هيئت اجرائي انتخاب شدند.
فرماندار شهرستان..........
