فرم شماره 7
صورت جلسه انتخاب معتمدين اصلي و عليالبدل هيات اجرائي انتخابات رياست جمهوري بخش/شهرستان
بسمه تعالي
در اجراي ماده 39 قانون انتخابات رياست جمهوري به منظور انتخاب معتمدين اصلي و عليالبدل هيات اجرائي انتخابات بخش/شهرستان.......... و بر طبق دعوت نامه شماره..........مورخ.......... بخشداري/فرمانداري .......... جلسه معتمدين در ساعت.......... روز........... در محل بخشداري/فرمانداري تشکيل گرديد پس از حصول اکثريت (تعداد.......... نفر) اخذ راي به عمل آمد و در نتيجه 8 نفر افراد مشروحه زير:
1 ـ خانم/آقاي
2 -«
3 -«
4 -«
5 -«
6 -«
7 -«
8 -«
به عنوان معتمدين اصلي و پنج نفر افراد مشروحه زير:
خانم/آقاي
2 -«
3 -«
4 -«
5 -«
به عنوان معتمدين عليالبدل هيئت اجرائي انتخابات رياست جمهوري بخش/مرکز شهرستان و بخش مرکزي انتخاب شدند.
امضاء بخشدار/فرماندار امضاي مدعوين حاضر در جلسه
امضاي ناظرين يا ناظر شوراي نگهبان
