فرم شماره 4
صورت جلسه تعيين 30 نفر از معتمدين اقشار مختلف مردم
بخش/مرکز شهرستان و بخش مرکزي
بسمه تعالي
در اجراي مواد 38 و 39 قانون انتخابات رياست جمهوري جلسه اعضاي اداري هيئت اجرائي بخش/شهرستان مطابق دعوت نامه شماره.......... مورخ.......... به منظور انتخاب 30 نفر معتمدين اقشار مختلف مردم در ساعت.......... روز.......... در محل بخشداري/فرمانداري......... تشکيل گرديد و پس از مشورت و تبادل نظر 30 نفر معتمدين اقشار مختلف مردم بخش /مرکز شهرستان و بخش مرکزي به شرح ذيل:
1 ـخانم/آقاي 16 - خانم/آقاي
2 -« 17 -«
3 -« 18 -«
4 -« 19 -«
5 -« 20 -«
6 -« 21 -«
7 -« 22 -«
8 -« 23 -«
9 -« 24 -«
10 -« 25 -«
11 -« 26 -«
12 -« 27 -«
13 -« 28 -«
14 -« 29 -«
15 -« 30 -«
انتخاب و قرار شد براي تعيين معتمدين اصلي و عليالبدل هيئت اجرائي وسيلهبخشداري/فرمانداري از آنان دعوت به عمل آيد.
امضاء اعضاي اداري هيئت اجرائي انتخابات بخش/شهرستان
امضاء ناظرين يا ناظر شوراي نگهبان...........
