فرم شماره 3
بسمه تعالي
آقاي.........نماينده دادستان/ دادستان
آقاي.......... رئيس ثبت احوال
آقاي.......... ناظر شوراي نگهبان
در اجراي ماده 38 قانون انتخابات رياست جمهوري خواهشمند است در جلسه اي که به منظور تعيين معتمدين هيئت اجرائي انتخابات در ساعت.......... روز.......... در محل بخشداري/فرمانداري تشکيل ميگردد حضور بههم رسانيد.
بخشدار/فرماندار .........