وزارت رفاه و تأمين اجتماعي ـ معاونت برنامه ريزي و نظارت راهبردي رييس جمهور
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
وزراي عضو كميسيون امور اجتماعي و دولت الكترونيك در جلسه مورخ 23/10/1386 بنا به پيشنهاد شماره 315302 مورخ11/12/1384 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و به استناد ماده (91) قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران ـ مصوب 1383ـ و با رعايت تصويبنامه شماره 164082/ت373هـ مورخ 10/10/1386 آييننامه اجرايي ماده يادشده را به شرح زيرتصويب نمودند:
ماده1ـ
در اين آييننامه اصطلاحات زير در معاني مشروح مربوط بكار ميروند:
الف ـ وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
ب ـ شورا: شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور
پ ـ نظام ارايه خدمات سلامت: شامل ارايه تمام خدمات پيشگيري، درماني و توانبخشي است كه اين خدمات در نظام سلامت در سه سطح به شرح زير ارايه ميشود:
سطح اول (خدمات پايه سلامت): شامل ارتقاي سلامت، پيشگيري، درمانهاي اوليه، تامين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست انجام خدمات پاراكلينيك، تدبير فوريتها، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت، ارجاع و پيگيري بيمار ميباشد. نخستين تماس فرد با نظام سلامت از طريق پزشك خانواده يا تيم سلامت به عنوان مسئول سطح اول صورت ميگيرد.
سطح دوم: شامل خدمات تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي، درخواست خدمات پاراكلينيك مورد نياز ميباشد. اطلاعات مربوط به اين سطح توسط ارايهكنندگان خدمات در اختيار مسئول سطح اول قرار ميگيرد.
سطح سوم: شامل خدمات فوق تخصصي و توانبخشي سرپايي يا بستري داراي اولويت، تأمين دارو و ديگر اقلام پزشكي و خدمات پاراكلينيك ميباشد. بازخورد خدمات اين سطح در اختيار سطح ارجاعكننده قرار ميگيرد.
ت ـ بيمه سلامت: شامل تأمين كليه خدمات سطوح سهگانه مندرج در بند (پ) اين ماده در چارچوب مقررات بيمه پايه و بيمه مكمل ميباشد. شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري صرفاً با رعايت قوانين و مقررات مربوط و مصوبات شورا مجاز به ارايه خدمات بيمه سلامت (پايه و مكمل) ميباشند.
ث ـ بيمه پايه: عبارت از بخشي از خدمات سطوح سهگانه مندرج در بند (پ) اين ماده است كه دامنه شمول آن با هماهنگي وزارت رفاه و مطابق ماده (10) قانون بيمه همگاني خدمات درماني ـ مصوب 1373 ـ تعيين ميشود.
ج ـ بيمه مكمل: به آن دسته از خدمات بيمهاي گفته ميشود كه علاوه بر سطح خدمات بيمههاي همگاني، با انعقاد قراردادهاي انفرادي يا گروهي بين بيمه شده و بيمهگر و پرداخت حق بيمه توسط بيمه شده انجام ميپذيرد و دولت در مقابل آن تعهد مالي ندارد، اما مكلف به پشتيباني حقوقي و قانوني لازم از اين گونه بيمهها ميباشد.
تبصره ـ در اجراي ماده(37) قانون تنظيم بخشي از مقررات مالي دولت ـ مصوب1380ـ پرداخت صد درصد(100%) حق بيمه مكمل جانبازان بر عهده دستگاه مربوط خواهد بود.
چ ـ شركتهاي بيمه: عبارتند از شركتهاي تجاري يا غيرتجاري دولتي يا غيردولتي كه در امر بيمه فعاليت ميكنند.
ح ـ شركتهاي بيمه تجاري و غيرتجاري: كليه اشخاص حقوقي كه با رعايت قوانين و مقررات مربوط در زمينه بيمههاي اجتماعي فعاليت ميكنند.
خ ـ شركتهاي بيمه غيرتجاري: شركتهايي كه بموجب قانون تشكيل و انواع خدمات بيمه را بطور غيرانتفاعي ارايه ميكنند.
د ـ نظام ارجاع: مجموعه فرايندهايي است كه نحوه ارتباط فرد با نظام سلامت و استفاده وي از سطوح سهگانه خدمات اين نظام را تعيين ميكند. اطلاعات راجع به استفاده فرد از خدمات نظام سلامت نهايتاً در پرونده سلامت شخص نزد پزشك خانواده يا گروه سلامت ثبت ميشود. با توجه به تبصره (2) ماده (11) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي ـ مصوب1383ـ تدوين خطمشيهاي مربوط به نظام ارجاع بر عهده وزارت ميباشد.
ذ ـ پزشك خانواده: فردي است با حداقل مدرك دكتراي پزشكي عمومي و داراي مجوز معتبر كار پزشكي كه علاوه بر ارايه خدمات سطح اول (خدمات پايه سلامت) مسئوليت تداوم خدمات و اداره گروه سلامت را بر عهده دارد.
ر ـ گروه سلامت: گروهي از صاحبان دانش و مهارت در حوزه خدمات بهداشتي، درماني و توانبخشي است كه بسته خدمات پايه سلامت را در اختيار افراد قرار ميدهد و مسئوليت آن با پزشك خانواده است و تركيب اين تيم توسط وزارت تعيين ميشود.
ز ـ اتباع خارجي: افرادي كه در چهارچوب قوانين و مقررات مربوط وارد كشور جمهوري اسلامي ايران ميشوند.
ژ ـ بيمهنامه اتباع خارجي: قرارداد بيمهاي است كه اتباع خارجي با يكي از سازمانهاي بيمهگر ايراني يا خارجي مورد تأييد دولت جمهوري اسلامي ايران تنظيم كردهاند.
س ـ روستايي: شخصي است كه در روستا سكونت دارد. عشاير در اين آييننامه از مزاياي روستاييان برخوردار ميباشند.
ماده2ـ
امور مربوط به سياستگذاري و برنامهريزي و نظارت بر بيمههاي پايه و مكمل بر عهده شورا است.
ماده3ـ
بيمه مركزي ايران مكلف است تمام سياستهاي ابلاغي شورا را در خصوص بيمه پايه و مكمل شركتهاي بيمه تجاري اجرا و ضمانتهاي لازم را از شركتهاي يادشده اخذ كند.
ماده4ـ
ارايه خدمات بيمهاي پايه و مكمل توسط تمام شركتهاي بيمهاي (اعم از تجاري يا غيرتجاري با رعايت قوانين) مجاز است.
ماده5 ـ
بيمه مركزي ايران موظف است در هر زمان اطلاعات مورد نياز شورا را در ارتباط با اجراي اين آييننامه در اختيار شورا قرار دهد.
ماده6 ـ
در نظام ارايه خدمات سلامت، ارايه خدمات پايه سلامت توسط پزشك خانواده صورت ميگيرد و بهرهمندي از ساير سطوح ارايه خدمات سلامت در چارچوب نظام ارجاع از طريق وي امكانپذير است.
ماده7 ـ
انتخاب پزشك خانواده از سوي افراد اختياري است.
ماده8 ـ
سهم مشاركت جمعيت تحت پوشش هر پزشك خانواده در هر بار مراجعه جهت بهرهمندي از خدمات پايه سلامت توسط شورا تعيين ميشود.
ماده9ـ
در صورتي كه فرد تحت پوشش پزشك خانواده خارج از محل سكونت دايم خود به سبب اضطرار يا فوريت، نيازمند خدمات سرپايي و بستري شود ميتواند خارج از نظام ارجاع از خدمات سلامت بهرهمند شود. در اين صورت شركت بيمهگر مكلف به پرداخت هزينهها براساس مقررات مربوط ميباشد.
ماده10ـ
وزارت موظف است ظرف سه ماه پس از ابلاغ اين آييننامه دستورالعمل اجرايي نظام ارجاع و پزشك خانواده مشتمل بر فرايندهاي عملي، پايش و ارزشيابي را تدوين و براي تصويب به شورا ارايه نمايد.
ماده11ـ
خدمات فوريتهاي پزشكي مشمول نظام ارجاع نميباشد، ليكن شركتهاي بيمهگر موظف به پرداخت هزينههاي مربوط ميباشند.
ماده12ـ
وزارت مكلف است بستر اجرايي لازم براي ارايه بسته خدمات بيمه سلامت را با استفاده از امكانات دولتي و مشاركت بخش غيردولتي در چارچوب سطحبندي خدمات درماني به نحوي فراهم آورد كه تمام خدمات تعريف شده بسته خدمات بيمه پايه سلامت معادل مناطق شهري تعريف و در دسترس روستاييان و عشاير قرار گيرد.
ماده13ـ
اتباع خارجي هنگام ورود به ايران موظفند خود را نزد سازمان بيمه خدمات درماني بيمه سلامت نمايند. وزارت رفاه و تأمين اجتماعي موظف است ظرف سه ماه دستورالعمل اجراي اين ماده را تهيه نمايد.
ماده14ـ
وزارتخانههاي رفاه و تأميناجتماعي و بهداشت، درمان و آموزشپزشكي مكلفند مشتركاً دستورالعمل اجرايي نحوه و زمان صدور بيمهنامه اتباع خارجي را مشتمل بر تعيين نرخ حق بيمه، تعهدات و بسته خدمات سلامت تهيه و پس از تأييد شورا به مورد اجرا بگذارند.
ماده15ـ
نمايندگيهاي سازمان بيمه خدمات درماني موظفند هزينه درمان اتباع خارجي را مطابق اسناد هزينهاي مربوط بر مبناي بيمهنامه به مؤسسه طرف قرارداد پرداخت كنند.
ماده16ـ
وزارتخانههاي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و رفاه و تأميناجتماعي ناظر بر حُسن اجراي موازين اين آييننامه بوده و مكلفند گزارش سالانه عملكرد مربوط را به شورا ارايه كنند.
[امضاء]
اين تصويبنامه در تاريخ 24/11/1386 به تأييد مقام محترم رياست جمهوري رسيده است.
معاون اول رئيس جمهور ـ پرويز داودي