هيئت وزيران در جلسه مورخ 16/1/1385 بنا به پيشنهاد وزارت رفاه و تأمين اجتماعي و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و به استناد بند « الف» تبصره (14) قانون بودجه سال 1385 كل كشور آييننامه اجرايي بند يادشده را به شرح زير تصويب نمود:
ماده 1ـ
سازمان بيمه خدمات درماني مكلف است در سال 1385 تمامي اعتبارات رديفهاي مربوط به بيمه درمان را صرفاً به پرداخت سهم سازمان در درمان بيمه شدگان اختصاص دهد.
ماده 2ـ
اجراي اين تصويبنامه صرفاً شامل بيمارستانهاي طرف قرارداد سازمانهاي بيمهگر پايه ميباشد.
ماده 3ـ
ملاك عمل در پرداخت عليالحساب در اين آييننامه ارسال رسمي اسناد پزشكي سازمانهاي بيمهگر ميباشد.
ماده 4ـ
سازمانهاي بيمهگر خدمات درماني موظفند هشتاد درصد (80%) صورتحسابهاي ارسالي از سوي بيمارستانهاي طرف قرارداد را قبل از رسيدگي ظرف دو هفته به عنوان علي الحساب و بقيه مطالبات موسسات و مراكز بهداشتي درماني را حداكثر تا سه ماه پس از تحويل اسناد مربوط به نماينده رسمي سازمان مزبور پرداخت نمايند.
ماده 5 ـ
سازمانهاي بيمهگر متعهد ميگردند هزينه صورتحسابهاي بيمارستانهاي مربوط را بر اساس تعرفهها و شمول تعهدات مصوب هيئت وزيران و يا شوراي عالي بيمه خدمات درماني پس از رسيدگي محاسبه و پرداخت نمايند.
ماده 6 ـ
در صورت هرگونه اعتراض در مورد اقدامات به عمل آمده از سوي سازمانهاي بيمهگر اعم از كسورات و غيره، بيمارستان مجاز است ظرف ده روزكاري از تاريخ ابلاغ سازمان بيمهگر، مراتب را به همراه دلايل توجيهي جهت بررسي به سازمان اعلام نمايد.
تبصره ـ سازمانهاي بيمهگر مكلفند ظرف ده روز كاري از تاريخ اعتراض نسبت به رسيدگي و بررسي اعتراض به عمل آمده اقدام نموده و نتيجه را به صورت مكتوب به بيمارستان مربوط منعكس نمايند.
ماده 7 ـ
در صـورت هر گونه اشتباه محاسبه، سازمانهاي بيمهگر متعهد ميگردند مراتب را ظرف يك ماه پس از اتمام رسيدگي به اطلاع بيمارستان مربوط رسانيده تا نسبت به تصحيح آن اقدام گردد.
ماده 8 ـ
در صورتي كه در اثر اشتباه در محاسبه مبالغي اضافه به حساب بيمارستان منظور گردد، سازمان ضمن اطلاع كتبي مجاز است نسبت به كسر مبالغ اضافي از محل صورتحساب ماه بعد بيمارستان اقدام نمايد.
ماده 9ـ
در صورت هرگونه اختلاف و ابهام در نحوه تنظيم صورتحساب و يا كارشناسي انجام شده توسط كارشناسان سازمانهاي بيمهگر و يا بيمارستان طرف قرارداد كارگروه حل اختـلاف توسط شوراي عـالي بيمـه خدمات درماني تشكيـل و نسبت به مـوارد ارجـاعي اقدام مينمايد.
ماده 10 ـ
با توجه به اينكه هشتاد درصد (80%) هزينه خدمات ارايه شده در موقع تحويل مدارك به بيمارستانهاي طرف قرارداد پرداخت ميشود، بيمارستانها موظفند وسايل مصرفي مورد نياز بيمار را مطابق فهرستي كه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي اعلام ميشود تهيه و در صورتحساب ارسالي درج و محاسبه نمايند.
ماده 11ـ
گزارش عملكرد اين تصويبنامه هر سه ماه يكبار از سوي وزارت رفاه و تأمين اجتماعي و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي به سازمان مديريت و برنامهريزي كشور ارسال ميگردد. سازمان مديريت و برنامهريزي كشور گزارش لازم به همراه ارزيابي نظرات وزارتخانههاي فوق را به شوراي عالي بيمه خدمات درماني ارسال مينمايد.
ماده 12ـ
در صورت عدم اجراي اين تصويبنامه از سوي سازمانهاي بيمهگر، سازمانهاي مذكور مكلفند ضرر و زيان حاصله را بر اساس نرخ علي الحساب سود بانكي كوتاه مدت بانكهاي دولتي حسب تشخيص و اعلام كارگروه حل اختلاف موضوع ماده (10) اين تصويبنامه، در مقاطع حداكثر سه ماهه و از محل اعتبارات سازمانهاي بيمهگر در اختيار هر يك از واحدهاي ذي ربط قرار دهند.
[امضاء]
معاون اول رئيسجمهور ـ پرويز داودي