شماره دادنامه: 481 - ابطال مصوبه هفتادوپنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مـورخ 22/10/1381 مـوضـوع بخشنـامه شمـاره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني.
شماره هـ/82/475 10/8/1385
تاريخ: 2/7/1385 شماره دادنامه: 481 الي 485
كلاسه پرونده: 82/475 ـ 1007 و 84/82 ـ 774 ـ 402
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: 1ـ نماينده حقوقي بنياد شهيد 2ـكانون بازنشستگان وزارت امور اقتصادي ودارائي آقايان 3ـ غلامرضا محمدعليپور 4ـ مجيد فرنيا 5 ـ تقي براتچي.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال مصوبه هفتادوپنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني مـورخ 22/10/1381 مـوضـوع بخشنـامه شمـاره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني و بخشنامه 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني.
مقدمه: 1ـ شكات به شرح دادخواستهاي تقديمي اعلام داشتهاند، سازمان بيمه خدمات درماني كاركنان دولت با استناد به مصوبات هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات درماني كه مقرر ميدارد « پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمهگر صورت نپذيرد» از اداي حقوق قانوني بيمهشدگان دولت ممانـعت بعمل آورده است در حالي كه طبق ماده 17 قانون بيمه همگاني كه مقرر ميدارد « كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكي كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمهشدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبتهاي پزشكي لازم بر اساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند.» سازمان بيمه خدمات درماني در اجراي مصوبه مورد شكايت از پرداخت هزينههاي درماني و پزشكي مشمولين قانون فوق كه در بيمارستانها و مراكز پزشكي و تشخيصي و درماني غيردولتي تحت مداوا و معالجه قرار ميگيرند خودداري مينمايد. از آنجا كه به موجب قانون مذكور استثنائي در مورد واحدهاي پزشكي و درماني دولتي و غيردولتي به عمل نيامده است بنابراين انحصار اين امر براي مراكز دولتي مغاير قانون ميباشد. همچنين با عنايت به مصوبه هيأت وزيران در خصوص ضوابط تعيين حداقل مشمول و سطح خدمات پزشكي و داروئي مورد تعهد بيمه خدمات درماني مصوب 24/3/1374 بيمهشدگان در انتخاب پزشك معالج خود اعم از عمومي و متخصص مخير ميباشند. شوراي عالي بيمه خدمات درمانيكشور در تصويب مورد شكايت از حدود اختيارات قانوني خود فراتر رفته است. بنا به مراتب ابطال بخشنامه 145459/6/س مـورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي خدمات درماني بلحاظ مغايرت با موازين شرعي و قانوني مورد تقاضا است. 2ـ آقاي تقي براتچي ضمن درخواست ابطـال بخشنـامه شمـاره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمه خدمات درماني اعلام داشته است، پس از عمل جراحي پا كه به صورت اورژانس انجام شد و بهبودي با مراجعات مكرر به سازمان بيمه خدمات درماني جهت دريافت قسمتي از هزينههاي جراحي اعلام داشتند كه به علت تأخير در ارائه مدارك (حداكثر ششماه) به استناد بخشنامه شماره361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 رئيس شوراي عالي فني سازمان بيمه خدمات درماني از پذيرفتن مدارك مربوط معذوريم. اين بخشنامه با موازين شرعي مغايرت داشته همچنين با قوانين مربوط به مرور زمان تطبيق نمينمـايـد لـذا درخـواست ابطـال بخشنـامه 361/1006/د/ب مـورخ29/1/1379 را دارد. 1ـ مديركل دفتر حقوقي و امور مجلس و معاون توسعه مديريت و منابع وزارت بهـداشت، درمان و آموزش پزشـكي در پـاسخ در خـصوص قسمت اول شكايت به شرح نامههاي شماره170766/ح/ن مورخ6/11/1382 و 114734/ح/ن مورخ22/5/1384 اعلام داشتهاند، 1ـ الف ـ به منظور ايجاد شرايط لازم براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند، قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور در تاريخ3/8/1372 به تصويب رسيده است و از تاريخ تصويب قانون بيمه خدمات درماني بر اساس ضوابط قانوني مقرر ارائه و اجرا ميگردد. با عنايت به ماده 10 قانون بيمه همگاني خدمات درماني، حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارو در زمره تعهدات سازمانهاي بيمهگر پايه قرار گرفته و ارائه آن در قالب نظام بيمه خدمات درماني، تعريف شده است. همچنين وظيفه سياستگذاري، برنامهريزي، ايجاد هماهنگي، نظارت و ارزشيابي سطح كمي و كيفي بيمه خدمات درماني به عهده شوراي عالي بيمه خدمات درماني، با تركيبي كاملاً فرابخشي و متشكل از معاون رئيس جمهور، رئيس سازمان مديريت و برنامهريزي كشور، وزراء بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، اقتصادي و دارايي، كار و امور اجتماعي، دو نماينده مجلس، رئيس كل سازمان نظام پزشكي و مديران عامل سازمانهاي بيمهگر گذاشته شده و ماده17 اين قانون نيز كليه بيمارستانها و مراكز بهداشتي درماني را به پذيرش و ارائه خدمت به بيمهشدگان براساس مقررات مصرح در قانون مذكور ملزم نموده است و در صورت درخواست سازمانها و شركتهاي بيمهگر با آنها قراردادهاي همكاري منعقد نمايند. تاكيد ميگردد سازمانهاي بيمهگر درخصوص عقد قرارداد با مؤسسات تشخيص درماني موظف به رعايت قانون بيمه همگاني و مصوبـات شوراي عالي بيمـه خدمات درماني كشور ميباشند. 1ـ ب ـ مراكز درماني خصوصي گاهي عليرغم الزامات قانوني و درخواستهاي سازمانهاي بيمهگر مبادرت به عقد قرارداد بيمه نمينمايند، لذا بيمهشدگاني كه براساس ماده يك تصويب نامه شماره 14/53 مورخ 2/5/1374 هيأت وزيران تحت عنوان « ضوابط تعيين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و دارويي مورد تعهد خدمات درماني» مخير به انتخاب پزشكان طرف قرارداد با بيمه ميباشند به پزشكاني كه طرف قرار داد با بيمه نيستند مراجعه و پس از انجام خدمات درماني و پرداخت هزينههاي مربوطه به مركز درماني و يا پزشك معالج جهت استفاده از مزاياي بيمه به سازمانهاي ذيربط مراجعه مينمايند و به دليل عدم وجود قـرارداد فيمابيـن مركز و يا پزشـك با شركتهـا و سازمانـهاي بـيمهگر قـانوناً امكان انجام خواسته اين افراد فراهم نميشود. ضمناً به استناد ماده چهارم مصوبه مذكور موارد اورژانسي از ممنوعيت پرداخت خسارت متفرفه مستثني گرديدهاند. اين در حالي است كه پـيش از مصوبه مورد شكايت بخش قابل توجهي از پرداختهاي سازمانهاي بيمهگر به هزينههايي تعلق گرفته كه بيمهشدگان در مراكز درماني فاقد قرارداد همكاري ايجاد كرده و اين ميزان با گسترش فعاليتهاي غيراصولي بيمههاي مازاد (كه عمدتاً توسط شركتهاي بيمه تجاري ارائه ميشود) به شكل قابل توجهي رو به افزايش بوده است. با اين تفاصيل و با توجه به اينكه بسياري از خدمات درماني، در موسسات درماني طرف قرارداد قابل ارائه به بيمهشدگان است، پيشنهاد محدود شدن هزينههاي درماني بيمهشدگان به مؤسسات طرف قرارداد در هفتاد و پنجمين جلسه شوراي عالي بيمه خدمات مطرح و با استناد قانوني و علمي فوق به تصويب اعضاء رسيده است. اجراي اين مصوبه مستند به قانون و در شرايط فعلي داراي محاسني چون بسترسازي مناسب براي اجراي سطحبندي خدمات و نظام ارجاع، تعديل قيمتها در بازار آشفته بيمههاي مازاد، افزايش ضريب اشتغال تخت، استفاده بهينه از امكانات و بهبود كيفيت خدمات در بيمارستانهاي دولتي و صرفهجويي منابع و منطقيسازي مصرف درمان به دنبال دارد و استمرار آن موجبات دسترسي عادلانه به خدمات بهداشتي درماني در بخش درماني جامعه را فراهم ميآورد، كه در اين خصوص تنها اهرم اجرائي ماده 17 قانون بيمه همگاني و ماده يكم دستورالعمل اجرائي آن به استناد مفاد يك و 4 مصوبه شماره5314/ت14993/ه مورخ 2/5/1374 و همچنين ماده 2 قانون بيمه همگاني مصوبه شماره 75 مورخ 22/10/1381 شوراي عالي بيمه خدمات درماني ميباشد كه به موجب بخشنامه شماره145459/س مورخ 6/11/1381 معـاونت سلامت بـه اطلاع واحدهـاي ذيربط رسيـده است. النهايه نظر بـه مطالب معروضه در عملكرد دستگاههاي اداري ذيربط اين وزارتخانه تخلفي از قوانين و مقررات مصوب مشهود نميباشد و رد شكايت بلا وجه مطروحه مورد تقاضا است. 2ـ معاون بيمه درمان و قائم مقام مديرعامل سازمان بيمه خدمات درماني در پاسخ به شكايت شاكي به خواسته ابطال بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 طي نامه شماره 120044/100 مورخ 15/5/1385 اعلام داشتهاند، الف ـ مجوز تنظيم بخشنامه ياد شده متعاقب بند 10 مصوبه هيأت مديره وقت اين سازمان آنهم به استناد آيين نامه شوراي فني سازمان ميباشد. همچنين بر اساس بند 2ـ11 آيين نامه شوراي فني سازمان اين شورا مسئوليت تدوين مقررات جديد را دارد. ب ـ از آنجائي كه كليات بخشنامه مورد نظر در خصوص ارسال اسناد هزينههاي بيماري مقيد به زمان ميباشد كه مورد اعتراض شاكي است و از حيث مرور زمان مستنداً به نظريه دبير شوراي نگهبان ارائه شده است ميبايست اذعان داشت، مقوله مرور زمان در قوانين موضوعه اساساً يك بحث كلي است و ناظر به دعاوي عمومي است كه فرد مدعي در چارچوب قانون ملزم به رعايت آن ميباشد. ليكن قيد زمان خاص براي ارسال اسناد هزينه در اين سازمان و نوعاً سازمانهاي بيمهاي واجد ايراد قانوني نيست به اين معني كه از آنجائي كه اين سازمان داراي بودجه دولتي است مطابق ضوابط و مقررات مالي داراي قانوني خاص است و تعيين زمان خاص براي ارسال مدارك بيماري توسط بيمهشدگان ميبايست حداكثر در انقضاء سال زمان بستري ارائه شود. صدور بخشنامه مورد بحث با استفاده از موضوع ماده 33 قانون آيين نامه مالي و محاسباتي و معاملاتي ديوان محاسبات كشور مصوب 9/6/1372 ميباشد. بنابه مراتب تقاضاي رد شكايت شاكي را دارد. دبير محترم شوراي نگهبان در خصوص ادعاي خلاف شرع بودن بخشنامههاي شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 شوراي فني سازمان بيمه خدمات درماني و 145459/6/س مـورخ 6/11/1381 دبير شوراي عالي بيمـه خدمـات درمـانـي طي نامه شماره15440/30/85 مورخ 28/2/1385 اعلام داشتهاند، 1ـ بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 6/11/1381 كه مانع پرداخت خسارتهاي متفرقه به جزء در موارد اورژانسي و استثنائي شده است، خلاف موازين شرع تشخيص داده نشد و در صورت اختلاف در اورژانسي بودن بايد به كارشناسان مربوط مراجعه شود. 2ـ بخشنامه شماره 361/1006/د/ب مورخ 29/1/1379 از اين نظر كه مدت شش ماه را شرط پذيرش اسناد هزينه خسارت متفرقه توسط سازمان بيمه خدمات درماني قرار داده است، خلاف مـوازين شرع شناخته نشد. هيأت عمومي ديـوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مينمايد.