هيأت وزيران در جلسه مورخ 1380.02.05 بنا به پيشنهاد مشترك وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور وتأييد شوراي عالي بيمه خدمات درماني، موضوع نامه شماره 1.530س مورخ 1380.02.03 سازمان مديريت و برنامه ريزي كشور و به استناد ماده (9)قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ـ مصوب 1373 ـ و ماده (9) آيين نامه اجرايي بيمه خدمات درماني خويش فرمايان ـ مصوب 1377 ـ تصويب نمود:
الف ـ
سرانه بيمه كامل خويش فرمايان با فرانشيز سي درصد (30%) خدمات سرپايي و بيست و پنج درصد (25%) خدمات بستري براي سال 1380مبلغ هفده هزار و پانصد (17.500) ريال براي هر نفر در ماه تعيين ميگردد.
ب ـ
سرانه بيمه خدمات درماني خويش فرمايان با فرانشيز بيست و پنج درصد (25%) خدمات بستري (بدون حق استفاده از خدمت سرپايي) مبلغيازده هزار (11.000) ريال براي هر نفر در ماه براي سال 1380 تعيين ميگردد.
ج ـ
درصد تخفيف به ازاي هر فرد بيمه شده پنج درصد (5%) و به ازاي هر سال سابقه بيمه ده درصد (10%) ـ مطابق جدول شماره (1) پيوست ـ تعيين ميگردد.
د ـ
شرايط بيمه خانوار و محدوديت مراجعه خويش فرمايان به بيمارستانهاي بخش دولتي (دانشگاهي، تأمين اجتماعي و نيروهاي مسلح)، در مواردبستري همچنان برقرار است.
تبصره ـ براي گروه بيماران خاص شامل بيماران هموفيلي، تالاسمي و دياليزي قيد بيمه خانوار حذف ميشود و اين گروه از بيماران ميتوانند با رعايتضوابط سازمان بيمه خدمات درماني به صورت تك نفره تحت پوشش بيمه درماني قرار گيرند.
ح ـ
سازمان بيمه خدمات درماني براي تحت پوشش درآوردن افرادي كه مايل به استفاده از تسهيلات مازاد بر شرايط عمومي بيمه خويش فرمايان باشندتمهيدات لازم را مطابق جدول شماره (2) پيوست با در نظر گرفتن سرانه مورد نظر فراهم خواهد نمود.
و ـ
به منظور ترغيب افراد به پوشش بيمه درمان، سازمان بيمه خدمات درماني ميتواند در صورت بيمه گروهي و با شرايط خاص بيمه شدگان،تسهيلاتي را براي بيمه خويش فرمايان منظور نمايد.
[امضاء]
معاون اول رييس جمهور ـ حسن حبيبي
جدول شماره 1 ـ سرانه بيمه درمان خويش فرمايان براي سال 1380
تعداد |
يك نفر |
دو نفر |
سه نفر |
چهار نفر |
پنج نفر و بيشتر |
سابقه سرانه |
بستري |
كامل |
بستري |
كامل |
بستري |
كامل |
بستري |
كامل |
بستري |
كامل |
بدون سابقه |
11000 |
17500 |
10450 |
16625 |
9900 |
15750 |
9350 |
14875 |
8800 |
14000 |
يكسال |
9900 |
15750 |
9350 |
14875 |
8800 |
14000 |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
دو سال |
8800 |
14000 |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
8400 |
13260 |
سه سال |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
8400 |
13240 |
جدول شماره 2: ميزان افزايش سرانه حق بيمه درمان خويش فرمايان بر اساس نوع مزاياي درخواستي متقاضي
درصد افزايش در حق سرانه پايه |
نوع مزاياي درخواستي |
سرپايي و بستري |
بستري |
امكان مراجعه به بخش خصوصي* |
ميزان فرانشيز |
پرداخت هزينه هاي درمان خارج از كشور** |
15% |
20% |
+ |
25% |
_ |
25% |
30% |
_ |
25% |
+ |
35% |
40% |
_ |
10% |
_ |
40% |
60% |
+ |
10% |
_ |
50% |
70% |
_ |
10% |
+ |
60% |
50% |
+ |
25% |
+ |
75% |
90% |
+ |
10% |
+ |
*امكان مراجعه بيمه شده خويش فرما به بخش خصوصي در موارد بستري با شرايط بيمه همگاني كاركنان دولت برقرار خواهد بود.
** امكان پرداخت هزينه هاي درماني خارج از كشور بيمه شده خويش فرما با شرايط بيمه همگاني دولت برقرار خواهد بود.
افزايش سرانه بستري |
افزايش سرانه كامل |
|
20% |
15% |
امكان مراجعه به بخش خصوصي |
30% |
25% |
پرداخت هزينه هاي درمان خارج از كشور |
40% |
25% |
فرانشيز 10% |