هيأت وزيران در جلسه مورخ 24/3/1374 بنا به پيشنهاد شماره 1904 مورخ 4/3/1374 وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و به استناد ماده (10)قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور ـ مصوب 1373 ـ ضوابط تعيين حداقل شمول و سطح خدمات پزشكي و داروي مورد تعهد بيمه خدمات درماني رابه شرح زير تصويب نمود:
ماده 1 ـ
بيمهشدگان در انتخاب پزشك معالج خود اعم از پزشك عمومي و يا متخصص مخير هستند و ميتوانند به هر يك از پزشكان طرف قرارداد سازمانبيمه خدمات درماني و يا شركت بيمهگر مراجعه كنند. كليه پزشكان موظفند براي بيمهشده پرونده پزشكي تشكيل دهند و عنداللزوم مطالب آن را براي سايرپزشكان ارسال كنند.
تبصره ـ ضوابط مربوط به نحوه تشكيل پرونده پزشكي و انجام معاينات شامل شرح حال، معاينه كامل فيزيكي و به روزرساني پرونده پزشكي با توجه بهخدمات پزشكي دريافت شده در فاصله معاينات قبلي و فعلي و آزمايشهايي كه به همراه معاينات لازم است انجام شود، همچنين ضوابط مربوط به بستري كردنبيماران و نحوه ارسال اطلاعات به پزشك مورد نظر بيمه شده هنگام ترخيص از بيمارستان، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي تهيه و ابلاغميشود.
ماده 2 ـ
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي ميتواند در دو استان كشور روش ارجاع را به نحوي كه بيمهشده بتواند يك پزشك، اعم از متخصص ياعمومي ـ را به عنوان پزشك خانواده انتخاب و در ابتدا به پزشك ياد شده مراجعه كند و سپس بر اساس تشخيص وي به پزشك متخصص مراجعه نمايد، بهاجرا درآورد.
ماده 3 ـ
پزشك عمومي در صورت لزوم براي رسيدن به تشخيص، دستور انجام خدمات آزمايشگاهي و راديولوژي و تهيه داروهاي مورد تعهد نظام بيمهخدمات درماني را صادر ميكند و در مواردي كه نياز به آزمايش يا معاينات تخصصي براي رسيدن به تشخيص يا ارايه خدمات تخصصي باشد، بيمار را به پزشكمتخصص ـ بدون ذكر نام ـ ارجاع ميدهد. پرداخت ويزيت پزشك متخصص و هزينه آزمايشهاي تخصصي ـ بدون ذكر نام ـ ارجاع ميدهد. پرداخت ويزيتپزشك متخصص و هزينه آزمايشهاي تخصصي، راديولوژي و داروهاي تجويز شده مورد تعهد نظام بيمه خدمات درماني با احتساب فرانشيز مصوب به عهدهسازمان بيمهگر است.
ماده 4 ـ
خدمات مورد نياز بيماران اورژانسي كه در مراكز بهداشتي ـ درماني و اورژانسهاي بيمارستانهاي دولتي يا خصوصي بايد ارايه شود، جزو تعهدات بيمهخدمات درماني است و واحدهاي ياد شده مكلفند ضمن ارايه خدمات به بيمهشدگان صورتحساب تنظيمي را با احتساب فرانشيز پرداختي براي سازمانهايبيمهگر و يك نسخه از صورت خدمات درماني ارايه شده را به درخواست بيمهشده براي پزشك مورد نظر بيمهشده ارسال كنند.
تبصره ـ تشخيص موارد اورژانس از نظر پرداخت هزينههاي درماني با پزشك معتمد است.
ماده 5 ـ
فهرست تفكيكي خدمات آزمايشگاهي و راديولوژي و داروهاي مورد تعهد نظام بيمه خدمات درماني به شرح جدول پيوست است. وزارت بهداشت،درمان و آموزش پزشكي مكلف است هر سال فهرست تفكيكي خدمات ياد شده را مورد بازنگري قرار دهد و با همكاري سازمان برنامه و بودجه افزايش بار ماليخدمات را محاسبه و به شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور ارائه كند تا در صورت تأييد جهت تصويب نهايي حق سرانه براي هيأت وزيران ارسال شود.
ماده 6 ـ
كليه خدمات پزشكي بستري كه تا پايان سال 1373 جزو تعهدات بيمه خدمات درماني كاركنان دولت بوده و ارايه ميشده است جزو تعهدات بيمهخدمات درماني است.
[امضاء]
حسن حبيبي ـ معاون اول رييس جمهور