تصويب‌نامه در خصوص تعيين تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1391

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي - وزارت صنعت، معدن و تجارت

وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي - وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح

معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي رييس‌جمهور

هيئت وزيران در جلسه مورخ 1391/4/18 بنا به پيشنهاد مشترك وزارتخانه‌هاي تعاون، كار و رفاه اجتماعي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي و معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي رييس‌جمهور و تأييد شوراي عالي بيمه سلامت كشور و به استناد بند (ه-) ماده (38) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوري اسلامي ايران - مصوب 1389- تصويب نمود:

1- تعرفه خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در سال 1391 به شرح ذيل تعيين مي‌گردد:

الف - ويزيت پزشكان در بخش سرپايي دولتي:
 1- ويزيت پزشكان و دندانپزشكان عمومي (44.000) ريال

2- ويزيت پزشكان و دندانپزشكان متخصص (53.000) ريال

3- ويزيت پزشكان فلوشيپ (58.400) ريال
 4- ويزيت پزشكان فوق تخصص و روانپزشكان (64.900) ريال
 5 - ويزيت پزشكان فوق تخصص روانپزشك (77.400) ريال

ب - سهم پرداختي سازمانهاي بيمه‌گر براي ويزيت استادان، دانشياران و استادياران هيئت علمي تمام‌وقت جغرافيايي (مشروط به ويزيت مستقيم بيمار) بر اساس درجه علمي آنان به ترتيب معادل (6/1) برابر، (45/1) برابر و (35/1) برابر نسبت به سهم آنان از بند (الف) و به شرح ذيل خواهد بود:

تبصره1- سهم بيماران در پرداخت ويزيت سرپايي موضوع جزء (ب) معادل سي درصد (30%) تعرفه‌هاي مصوب در جزء (الف) مي‌باشد.
 تبصره2- اعضاي هيئت علمي تمام‌وقت جغرافيايي به آن دسته از اعضاي هيئت علمي دانشگاههاي علوم پزشكي اطلاق مي‌شود كه به صورت تمام‌وقت در مراكز آموزشي محل خدمت خود اشتغال داشته و حق انجام فعاليت در زمينه خدمات درماني به صورت انتفاعي خارج از دانشگاه مربوط را نداشته باشند.

تبصره3- ويزيت اعضاي هيئت علمي كه به صورت تمام‌وقت جغرافيايي مشغول فعاليت مي‌باشند، در جهت تقويت بخش‌آموزشي در كشور با ارايه گواهي توسط رييس‌دانشگاه علوم پزشكي مبني بر تمام‌وقت بودن جغرافيايي و ضميمه نمودن حكم حقوقي تمام‌وقتي بر مبناي مفاد جزء (ب) بند (1) اين تصويب‌نامه توسط سازمانهاي بيمه‌گر قابل پرداخت است.
 ج - ضريب تعرفه ارزش نسبي خدمات تشخيصي و درماني
 1- ضريب تعرفه داخلي بستري براي خدمات ويزيت، مشاوره و دياليز (8.100) ريال
 2- ضريب تعرفه داخلي ساير خدمات (5.800) ريال
 3- ضريب تعرفه بيهوشي (41.000) ريال
 4- ضريب تعرفه جراحي (74.000) ريال
 5 - ضريب تعرفه دندانپزشكي (2.300) ريال
 6 - ضريب تعرفه فيزيوتراپي (2.700) ريال
 تبصره1- در مراكز فيزيوتراپي كه متخصصان طب فيزيكي و توانبخشي، دكتراي فيزيوتراپي و پزشكان متخصص بر اساس ضوابط، عهده‌دار مسئوليت فني مراكز مذكور هستند، ضريب تعرفه، سه هزار و يكصد (3.100) ريال براي آنان اعمال خواهد شد.

تبصره2- تعرفه ضريب داخلي، جراحي و بيهوشي براي ارايه خدمات بيمارستاني تنها در قسمت حق‌الزحمه نيروي انساني در مورد پزشكان هيئت علمي كه به صورت تمام‌وقت جغرافيايي در بيمارستانهاي آموزشي خدمت مي‌كنند و نيز تعرفه خدمات متخصصان پزشكي (ضريب داخلي، جراحي، بيهوشي) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج در بند (ج) اين تصويب‌نامه تعيين مي‌شود.
 د - به سرجمع تعرفه‌هاي خدمات آزمايشگاهي و پاتولوژي و ژنتيك بخش دولتي براي سال 1391، بيست و يك درصد (21%) به تعرفه‌هاي مصوب سال 1390 اضافه خواهد شد.

ه- - به سرجمع تعرفه‌هاي خدمات پرتو پزشكي بخش دولتي، براي سال 1391، بيست و يك درصد (21%) به تعرفه‌هاي مصوب سال 1390 اضافه خواهد شد، مشروط بر اينكه رشد تعرفه‌هاي سونوگرافي پانزده درصد (15%)، راديولوژي سي و دو درصد (32%)، اسكن ايزوتوپ سي و هفت درصد (37%)، راديوتراپي سي و هفت درصد (37%)، سي تي اسكن ده درصد (10%) و MRI پنج درصد (5%) نسبت به سال گذشته باشد.
 و - هزينه اقامت (هتلينگ) در بيمارستانهاي بخش دولتي، به شرح جدول ذيل مي‌باشد:





 تبصره1- پرداخت سازمانهاي بيمه‌گر بر مبناي تعرفه اقامت سه تختي و بيشتر در بخش دولتي خواهد بود.

تبصره2- تعرفه اعمال جراحي شايع (گلوبال)، بر اساس ميزان رشد سر فصل‌هاي خدمتي و جزئيات تعرفه‌هاي اين تصويب‌نامه قابل محاسبه خواهد بود.
 ز - دبيرخانه شوراي عالي بيمه خدمات درماني موظف است اعداد اعلام شده در اين تصويب‌نامه را تا دو رقم گرد نمايد.

2- فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در سال 1391 به شرح زير تعيين مي‌شود:

الف - فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در بخش بستري براي بخش دولتي ده درصد (10%)

ب - فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در بخش سرپايي دولتي سي درصد (30%)
تبصره - فرانشيز خدمات تشخيصي و درماني در بخش دولتي در مناطقي كه برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع برقرار مي‌گردد، مطابق نسخه (02) و دستورالعمل‌هاي ابلاغي ستاد كشوري پزشك خانواده و نظام ارجاع مي‌باشد.

3- نرخ حق بيمه درمان در سال 1391 مطابق با بند (د) ماده (38) قانون برنامه پنجم توسعه به شرح ذيل مي‌باشد:

الف - صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري
 1- حق بيمه درمان خانوارهاي كاركنان كشوري و لشكري شاغل و بازنشسته در سال 1391 معادل پنج درصد حقوق و مزاياي مستمر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق قانون كار به شرح ذيل تعيين مي‌گردد:
 1-1- بيمه شده شاغل (65/1) درصد حقوق مبناي كسور و بازنشستگان و موظفين (4/1) درصد حقوق
 2-1- دستگاه اجرايي معادل سهم بيمه شده

3-1- مابقي به عنوان سهم دولت از اعتبارات مربوط مندرج در قانون بودجه (برنامه بيمه كاركنان دولت (30405) ذيل سازمان بيمه خدمات درماني و برنامه بيمه خدمات درماني (30440) ذيل وزارت دفاع و پشتيباني نيروهاي مسلح)

2- حق بيمه درمان خانوارهاي شاغلين و بازنشستگان و موظفين دستگاه‌هاي اجرايي كه از بودجه عمومي دولت استفاده نمي‌كنند به ترتيب حق بيمه شاغلين (65/1) درصد حقوق مبناي كسور، حق بيمه بازنشستگان و موظفين (4/1) درصد و بقيه تا پنج درصد (5%) حقوق و مزاياي مستمر توسط دستگاه اجرايي حداكثر تا سقف (2) برابر حداقل حقوق مشمولين قانون كار مي‌باشد.
 3- در صورتي كه زوجين هر دو مشترك صندوق بيمه كاركنان كشوري و لشكري و يا مشتركاً داراي دفترچه بيمه درماني از صندوق‌هاي مربوط باشند، حق بيمه درمان موضوع اين تصويب‌نامه از حقوق سرپرست مرد كسر مي‌شود.

4- كليه مشمولين صندوق بيمه كاركنان دولت در صورت حدوث شرايط مندرج در ماده (30) قانون برنامه پنجم توسعه مي‌توانند با پرداخت پنج درصد (2) برابر حداقل حقوق مشمولين قانون كار، خود را در صندوق مذكور بيمه درمان نمايند.
ب - حق بيمه خانوارهاي روستاييان و عشاير و اقشار نيازمند تحت پوشش نهادهاي حمايتي معادل پنج درصد حداقل حقوق قانون كار تعيين مي‌گردد كه صددرصد آن توسط دولت تأمين مي‌گردد.
تبصره - در مواردي كه بيمه شده اصلي مددجو يا توانخواه تحت پوشش سازمان بهزيستي بوده و خانواده آنها (والدين، خواهر و برادر) تحت پوشش سازمان بهزيستي نمي‌باشد، پوشش بيمه‌اي آنها (والدين، خواهر و برادر) در قالب تبعي (3) در صندوق ساير اقشار و يا بيمه ايرانيان امكان‌پذير مي‌باشد.
 ج - حق بيمه افراد تحت پوشش صندوق تأمين اجتماعي مطابق قانون تأمين اجتماعي اخذ مي‌گردد.
 د - نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني در سال 1391 براي ساير گروهها (صندوق‌هاي بيمه ايرانيان، ساير اقشار از جمله بنياد شهيد و امور ايثارگران، طلاب، بسيجيان، دانشجويان، وكلا، نظام پزشكي و غيره، عائله درجه (2) و (3) كاركنان وظيفه) برابر يكصد و دوازده هزار و هشتصد (112.800) ريال به شرح ذيل تعيين مي‌گردد:

1- سهم بيمه شدگان و دولت در صندوق بيمه ايرانيان هر يك معادل پنجاه درصد (50%) سرانه مصوب مي‌باشد.

تبصره1- در مورد گروههاي نيازمند موضوع تبصره بند (2) تصويب‌نامه شماره 74515/ت40302ك مورخ 1387/5/14 ميزان بخشودگي سهم مشاركت بيمه شده (مازاد بر پنجاه درصد) براساس دستورالعمل مشترك كميته امداد امام خميني (ره)، وزارت تعاون، كار و رفاه اجتماعي و معاونت برنامه‌ريزي و نظارت راهبردي رييس‌جمهور تعيين مي‌گردد.
 تبصره2- حداكثر مدت زمان اعتبار ميزان بخشودگي براي سهم مشاركت بيمه شده معرفي شده از سوي كميته امداد امام خميني (ره) دو سال مي‌باشد.

تبصره3- صددرصد نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني در سال 1391 براي بيماران خاص تحت پوشش صندوق بيمه ايرانيان توسط دولت تأمين مي‌گردد.

2- حق بيمه افراد تبعي درجه (2)، طبق ضوابط جاري مورد عمل هر صندوق، معادل حق سرانه مصوب از حقوق بيمه شده اصلي كسر مي‌گردد.
 3- حق بيمه افراد تبعي درجه (3) هر صندوق (پدر و مادر، خواهر و برادر، عروس و داماد و ساير موارد حسب ضوابط صندوقها) معادل (9/2) مازاد بر حق بيمه مصوب، از حقوق بيمه شده اصلي كسر مي‌گردد.

4- شمول افراد تبعي درجه يك براي فرزندان ذكور تا پايان سن بيست و دو سالگي (و در صورت ادامه تحصيل تا پايان سن بيست و پنج سالگي) و براي فرزندان اناث تا زمان ازدواج يا اشتغال مي‌باشد.
5 - ادامه پوشش بيمه‌اي براي آن دسته از فرزندان دختر و پسر كه از پوشش بيمه‌اي خارج مي‌شوند، در صورت استمرار حق بيمه بر مبناي افراد تبعي درجه (3) براساس ضوابط جاري هر سازمان بلامانع است.

6 - يك پنجم نرخ سرانه حق بيمه خدمات درماني كاركنان وظيفه توسط فرد بيمه شده و مابقي آن توسط دولت تأمين مي‌گردد.
 7- پوشش بيمه درمان اتباع بيگانه مقيم ايران براساس مفاد بند (د) ماده (28) قانون برنامه پنجم توسعه مي‌باشد.
 4- ميزان سرانه پايه پزشك خانواده و دستيارش (ماما يا پرستار) با بيست درصد (20%) رشد نسبت به سرانه تعيين شده سال 1390 (موضوع ماده (38) دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع موضوع تصويب‌نامه شماره 10362/ت47971ه- مورخ 1391/1/26) معادل بيست و يك هزار (21.000) ريال به ازاي هر نفر در ماه در مناطق شهري تعيين مي‌گردد.
 تبصره - با توجه به دستورالعمل نسخه (02) برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع و لزوم متناسب‌سازي بسته خدمات روستايي با خدمات برنامه شهري و همزمان با توسعه برنامه در شهرها، سرانه پايه پزشك خانواده در روستاها براساس منابعي كه تأمين خواهد شد، با سرانه شهري معادل خواهد شد.

5 - اين تصويب‌نامه از اول فروردين ماه سال 1391 لازم‌الاجرا مي‌باشد.

معاون اول رييس‎جمهور - محمدرضا رحيمي