تصويب‌نامه در خصوص پوشش بيمه‌اي داروهاي بيماران خاص، صعب‌العلاج، سرطاني و گياهي

1

HERCEPTIN

VIAL/150.440
mg

درمان سرطان

2

Adalimumab
(Humira)

VIAL
/40 mg

درمان سرطان

3

Alemtuzumab
(Campath)

VIAL
30 mg

درمان سرطان

4

Aprepitant
(Emend)

CAP
85-120 mg

درمان سرطان

5

Basiliximab
(Simulect)

درمان سرطان

6

Bicalutamide
(Casodex)

TAB 80.150 mg

درمان سرطان

7

Bortezomib
(Velcade)

VIAL
3.5 g

درمان سرطان

8

Dasatinib
(Sprycel)

TAB 20-70 mg

درمان سرطان

9

Linezolid
(Zyvox-Zyvoxid)

AMP 2
mg

درمان سرطان

10

Nilotinib

CAP
250 mg

درمان سرطان

11

OmaliZumab
(Xolair)

VIAL
150 mg

درمان سرطان

12

Pemetrexed
(Alimta)

AMP.
500 mg

درمان سرطان

13

Rilozol

TAB 2 mg

درمان سرطان

14

Sunitinib
(Sutent)

CAP
12.5, 25, 50 mg

درمان سرطان

15

Temozolamide
(Temodal)

CAP
5, 20, 100, 250 mg

درمان سرطان

16

Tretinoin
(Vesanoid)

CAP.
10 mg

درمان سرطان

17

Voriconazol
(Vfend)

VIAL
200 mg/ TAB 50.200

درمان سرطان

18

Bevacizumab
(Avastin)

VIAL
100, 400 mg

درمان سرطان

19

Caspofungin
(Cancidas)

VIAL
50-70 mg

درمان سرطان

20

Cetuximab
(Erbitux)

AMP.
100 mg

درمان سرطان

21

Erlotinib
(Tarceva)

TAB. 150 mg

درمان سرطان

22

Exemestane
(Aromasin)

TAB. 25 mg

درمان سرطان

23

Gefitinib
(Iressa)

TAB

درمان سرطان

24

Goserelin
acetate implant (Zoladex)

AMP.
3.6 , 10.8 mg

درمان سرطان

25

Liposomal
Doxorubicin (kylex)

VIAL
20 mg

درمان سرطان

26

Paclitaxet
Albumin Bound (Abraxan)

VIAL
100 mg

درمان سرطان

27

Sorafenib
(Nexavar)

TAB. 200 mg

درمان سرطان

28

Surafinib
(nexavar)

TAB

درمان سرطان

29

Tegafure
(Uftoral)

TAB 100 mg

درمان سرطان

30

ZOMETA

VIAL
4 mg

درمان سرطان

31

FEMARA

TAB 25 mg

درمان سرطان

32

IMATINIB

TAB 100 mg

درمان سرطان

33

DECAPEPTIDE

VIAL
3.75 mg

درمان سرطان

34

SANDOSTATINLAR

VIAL
20 mg

درمان سرطان

35

G-CSF

AMP
300 mic g

درمان سرطان

36

ABRAXAN

VIAL
700 mg

درمان سرطان

37

ARSENIC

AMP 1
mg

درمان سرطان

38

TRETINOIN

CREAM

درمان سرطان

39

REMIKAD

آرتريت روماتوييد

40

ETANERCEPT

آرتريت روماتوييد

41

INFLEXIMAB

درمان سرطان

42

CELCEPT

TAB

درمان سرطان

43

NEOTIGAZONE

درمان سرطان

44

Cinacalcit

TAB

نارسايي كليه

45

Sevelamer
(Renajel)

TAB

نارسايي كليه

46

Tacrolimus

TAB

بيماران پيوند

47

Sirolimus

TAB

بيماران پيوند

48

Valcyte
(Valganciclovir)

TAB

بيماران پيوند

49

Deferasirox

TAB

تالاسمي

50

Defripiron
(Ll)-Ferriprox

TAB

تالاسمي

51

Hydroxyurea

CAP

تالاسمي

52

Natalizumab

AMP

ام اس

53

Fingolimod

TAB

ام اس

54

PCC

AMP

هموفيلي

55

Traulack

LOTION

هموفيلي

56

F.XIII

AMP

هموفيلي

57

Glatyramer
actate

AMP

ام اس

58

Nephrovit

TAB

نارسايي كليه

59

Retoximab

AMP

بيماران پيوندي

60

IVIG

AMP

ام اس و سرطان

61

HMG

AMP

نازايي

62

HCG

AMP

نازايي

63

ALLIUM-S

TAB

فشار خون و چربي

64

ANETHUM

TAB

چربي

65

ANTI
FISSURE

CREAM

هموروييد

66

ARTHROHERB

TAB

بيماريهاي استخواني اسكلتي

67

BILINEASTER

DROP

بيماري كبدي

68

BRONCOGOL

TAB

بيماري ريوي

69

CARBOGOL

CAP

بيماري معده

70

COMINON

TAB

بيماري مفصل

71

D -
REGLIS

TAB

التهاب
معده

72

EQUIDIURET

TAB

فشار
خون

73

GELAX

GEL

بيماري
روده و اسهال

74

GLYCOGOL

TAB

كاهش
چربي خون

75

IMMUSTIM

TAB

تقويت
ايمني

76

MEMOREX

TAB

بيماريهاي
مغزي

77

MENTHOLATED NEUROGIC

SPRAY

بيماريهاي عصبي عضلاني، عوارض ديابت

78

MINA
- SAGE

TAB

بيماريهاي
مغزي

79

PHYTOARTHRIT

CAP

بيماري
آرتريت

80

PHYTOVEN

TAB

بيماري
عروقي و واريس

81

TROPIN

TAB

سنگ
كليه

82

GNRH AGONIST AND ANT
GONIST

AMP

بيماري
زنان

83

VINORELBINE

CAP
20, 30 mg

ضد
سرطان

84

ZOLPIDEM

TAB
5, 10

رواني

85

VALSARTAN

TAB
40, 80, 160

ضد
فشار خون

86

ZONISIMIDE

CAP
25, 50, 100

87

TENOFOVIR

TAB
200, 300

88

TEICOPLANIN

VIAL
200, 400

89

SUMATRIPTAN

TAB
100, 50

ميگرن

90

SERTRALINE

TAB
50, 100

اعصاب

91

RISEDRONATE

TAB
5, 35

پوكي
استخوان

92

REPAGLINIDE

TAB
0.5, 1.2

قند
خون

93

RASBURICASE

VIAL
1.5

94

RABEPRAZOLE

TAB
10, 20

بيماري
معده

95

PRAMIPEXOL

TAB
0.7, 0.35, 0.18

اعصاب
و روان

96

PIOGLITAZONE

TAB
15, 30

ديابت

97

PEGINTERONE ALFA 2 B

VIAL
50, 100, 120, 150

هپتيت

98

OXYMETHAZOLIN

NASAL
SPRAY 0.01, 0.05

99

TIZANIDINE

TAB 4

شل‌كننده
عضلات

100

TOLTERODINE

TAB
1, 2

پروستات

101

RALOXIFENE

TAB 60

پوكي
استخوان

102

OXCARBAZEPINE

TAB
150, 300, 600

103

OLANZAPINE

TAB
2.5, 5, 10, 15

104

NITISINONE

CAP
2, 5

105

NICORANDIL

TAB
10, 20

106

NALTREXONE
HCL

CAP
25, 50 mg

107

MONTELUCAST

TAB 4
mg

108

MOXIFLOXACIN
HCL

TAB
400 mg

109

MISOPROSTOL

TAB
100, 200 mcg

110

MEMANTINE

TAB
10 mg

111

 MELOXICAM

TAB
15 mg

112

LUTROPIM
ALFA

VIAL
75 IU

113

LOTEPREDNOL
ETABONATE

DRAP 0/5%5 ml

114

LISINOPRIL

TAB 5
mg

115

LEVOFLOXACIN

VIAL
500 mg / 100 ml

116

LEVOCETIRIZINE

TAB 5
mg

117

LEVETIRACETAM

TAB
1000 mg

118

LARONIDASE

VIAL
100 IU / ml 5 ml

119

LANSOPRAZOL

CAP
15 mg

120

LABETALOL

AMP 5
mg / ml 20 ml

121

KETOROLAK
TROMETAMIN

DRAP 0/5%5 ml

122

INSOLIN
GLARGIN

PREFILED
PEN 300 in / 3 ml VIAL 1000U / 10 ml

123

INSOLIN
ASPART

100
IU / ML 3 ml

124

PURE
FSH

AMP

بيماري‌هاي
زنان

125

GALANTAMINE

TAB 4
ml cap 8,24 ml

126

FORMOTEROL

INHALER
12 mcg

127

FEXOFENADIN

TAB
120 mg

128

FENOFIBRATE

CAP
100, 200 mg

129

EZETIMIBE

TAB 10 mg

130

ESOMEPRAZOLE

CAP 40 mg / 20 ml

131

ESMOLOL

VIAL
100 ml

132

DULOXETINE

CAP
30, 60 mg

133

DOXEPIN
HCL

CAP
25,10 mg TAB 10,25 mg

134

DOMPERIDONE
MALEATE

TAB
10 mg/syr 300 ml

135

DISULFIRAM

TAB
200. 250 mg

136

DESMOPRESSIN
ACETAT

Sublingual
tablet 120,60 mcg

137

DABIGATRA

CAP
110 mg

138

CLARITROMYCIN

TAB
250, 500 mg

آنتي
بيوتيك

139

CISATRACURIUM
BESILATE

AMP 2 mg

بيهوشي

140

CELECOXIB

CAP
100. 200 mg

ضد
درد

141

CEFUROXIME
AXETIL

TAB
125, 250 mg

آنتي
بيوتيك

142

BUSULFAN

AMP
60 mg

پيوند

143

BUPROPION

TAB
100 mg

ترك
سيگار و ضدافسردگي

144

BUDESONIDE
/ FORMOTEROL

INHALER
80, 160, 320 mg

بيماري
ريوي

145

BOSENTAN

TAB
125 mg

افزايش
فشار خون ريوي

146

ARIPIPRAZOLE

TAB10.5.15 mg

بيماري
عصبي

147

ANTITHYMOCYTE
IMMUNOGLOBULIN

AMP 50 mg

نقص
ايمني و پيوند

148

AMILORIDE

TAB 5.50 mg

فشارخون

149

ALTEPLASE

AMP 10.50 mg

بيماري قلبي

150

ACARBOSE

TAB 50.100 mg

قند خون

151

REMFENTANYL

VIAL 1.2.5

بيهوشي

152

SERVOFLORAN

INHALER

بيهوشي

153

ACETYLCYSTEINE

EFF TAB 600 mg

بيماري ريوي

154

BECLOMETHASONE
DIPROPIONATE

NASAL SPRAY/ INHALER CAP
50.100.200 mcg

بيماري
تنفسي

155

BENZOYL PROXIDE

LOTION 5%

بيماري پوستي

156

CARBAMAZEPINE

SR TAB 300 mg

بيماري صرعي

157

CARBOPLATIN

VIAL 450 mg/ 45 ml

ضد سرطان

158

DEXTROSE

20% 50 ml 50% 50 ML

قلبي و عروقي

159

DIL TIAZEM HCL

CAP 120 mg

فشارخون

160

DOBUTABMINE

AMP 250 mg

بيماري قلبي

161

DOXORUBICIN LIPOSOMAL

VIAL 20.50 mg

ضدسرطان

162

FIBRINOLYSIN

OINT 50 g

بيماري پوستي

163

FLUCONAZOLE

AMP 200 mg nazalspray 100.200

ضد قارچ

164

HEPARINE SODIUM

vial 2500.5000 iu

ضد انعقاد خون

165

HEPATITIS B IMMUNE
GLOBOLIN

vial 180 iu syringe 1100
iu

ضد هپتيت

166

IMMUNE GLOBULIN

vial 2.5 g/50 ml

نقص
ايمني

167

IPRATROPIUM BROMIDE

solution/ spray/ inhaler

بيماري ريوي

168

LACTULOSE

syrop 300 ml

بيماريهاي كبدي

169

LATANOPROST+ TIMOLOL

drap

بيماريهاي چشمي

170

LEVODOPA/ CARBIDOPA/
ENTACAPONE

tab/cap

پاركينسون

171

LEVOTHYROXINE SODIUM

tablet 0.25, 0.75 mg

تيروئيد

172

MAGNESIUM SULFAT

vial/amp 20% , 50%

بيماريهاي زنان

173

METOPROLOL SUCCINATE

TABL 50,190,47.5, 95 mg

بيماري قلبي

174

MOPIROCIN 2%

OINT 50 g

عفونت
سودومونا

175

NAPROXEN

TAB/ SUPP 375,500 mg

ضدالتهاب شديد

176

NITROFURANTOIN

SUSPENSION 50 MG

عفونت‌هاي دستگاه
ادراري

177

PANTOPRAZOLE

CAP TAB 20,40 MG

بيماري معده

178

PROGESTERONE

VAGINAL TAB/VAGINAL SOPP 200,400 MG

بيماريهاي زنان

179

SODIUM BENZOAT

AMP 2G/10 ML TAB 500 MG AMP 7.5% 50 ML

180

SULFASALAZINE

TAB 500 MG

بيماريهاي روده‌اي

181

TETANUS TOXOID

VIAL

ضد بيماري كزاز

182

TETRACOSACTIDE

AMP 250 MCG

ضدالتهاب شديد

183

VALPORATESODIUM

SYRUP 300 ML 500 MG

صرع

184

TRETINOIN

CAP 10 MG

بيماري‌هاي شديد پوستي

185

ACENOCOUMAROL

TAB 4MG

ضد انعقاد خون

186

ANAGRALIDE

CAP 0.5 MCG

درمان افزايش پلاكت
خون

187

BRIMONIDINE TARTRATE

DRUP 0.2%

بيماري چشم

188

CAFFEINE (AS CITRA TE)

AMP 30 MG/ 3ML

مشكلات اورژانس تنفسي

189

PRECABALINE

CAP 100MG, 150MG, 200,300,50,75

اعصاب و روان و صرع

190

REMIFENTANIL HCL

VIAL 1,2,5MG

بيهوشي

191

VONLAFAXINE

TAB 37.5, 75MG

اعصاب و روان

192

TRACE METAL COMBINATION

AMP 2,3 INJ

فقر شديد مواد معدني
خون كودكان

193

ACETAMINOPHEN

AMP 1G 300MG/2ML AMP

ضد درد

194

CALCITRIOL

AMP 1MCG/1ML

پوكي استخوان

195

DIAZEPAM

SUPP 10MG/5MG

اعصاب و روان

196

DIAZOXIDE

TAB 50 MG

قلبي

197

DIGOXINE

AMP 0.25 MG/IML

قلبي

198

DIVALPROEX (VALPROAT
SEMISODIUM)

TAB 125,500 MG

صرع و عصبي

199

MESALAZINE

SACHET 1G

بيماري كولن

200

METHOTREXATE SODIUM

VIAL 1G/ 40ML, 5MG/ 2ML CAP 10MG

ضد سرطان

201

SUFENTANIL

AMP 10MCG/ 2ML

بيهوشي

202

TOBRAMYCIN

AMP 40MG/1ML

آنتي‌بيوتيك