رويه قضايي-ابطال بخشنامه 1956/1100 مورخ 1377/12/26 سازمان تامين اجتماعي

شماره هـ/84/768 1386/11/23
تاريخ: 1386/7/8 شماره دادنامه: 502 کلاسه پرونده: 84/768
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاکي: آقاي علي اکبر عجمي کاشاني.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال بخشنامه 1956/1100 مورخ 1377/12/26 سازمان تامين اجتماعي.
مقدمه: شاکي به شرح دادخواست تقديمي اعلام داشته‎است، به موجب ماده 148 قانون کار بيمه شده‎ام طبق بند 2 ماده 2 قانون تامين اجتماعي خانواده بيمه شده نيز مي‎تواند از مزاياي مقرر در قانون استفاده نمايند و طبق تبصره 3 از فصل چهارم آيين‎نامه اجرائي قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي (الف) و (ب) ماده 3 قانون تأمين اجتماعي کل هزينه درمان مشمولين تأمين اجتماعي که به طور اورژانس به بخش خصوصي مراجعه مي‎نمايند، پس از تاييد اورژانس بودن طبق ضوابط شوراي عالي تأمين اجتماعي به عهده سازمان مي‎باشد. همسر اينجانب دچار حمله قلبي شد و با توجه به سکته قلبي ايشان به نزديک‌ترين بيمارستان به محل سکونت منتقل شد، اما به علت نبودن جا در CCU با دادن تعهد کتبي نامبرده را به بيمارستان پارس که پزشک معالج ايشان در آن بيمارستان هستند منتقل شدند، پس از بستري‌شدن در اورژانس و شور و مشورت پزشکان عمل قلب الزامي تشخيص داده شد. پس از تحويل مدارک به تامين اجتماعي با اشاره به بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 1377/12/26 اعلام نمودند، عمل اورژانسي نبوده و هزينه‎هاي درماني را نپذيرفتند. لذا با عنايت به مطالب فوق‎الذکر و نظر باينکه در تبصره 3 از فصل چهارم آيين‎نامه اجرائي قانون الزام سازمان تامين اجتماعي که اعلام مي‎دارد (کل هزينه درمان مشمولين تامين اجتماعي که به طور اورژانس به بخش خصوصي مراجعه نمايند) حکم واقع شده و اينکه بخشنامه صادره توسط هيأت مديره سازمان تأمين اجتماعي، خلاف قانون مي‎باشد، تقاضاي ابطال بخشنامه شماره 1956/1100 مورخ 1377/12/26 سازمان تأمين اجتماعي را دارم. دفتر امور حقوقي و دعاوي سازمان تأمين اجتماعي طي نامه شماره 35734/7100 مورخ 1385/9/13 در پاسخ به شکايت فوق اعلام داشته‎اند، طبق قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي (الف) و (ب) ماده3 قانون تأمين اجتماعي (مصوب1368/8/21) و نيز به موجب ماده10 آيين‎نامه اجرائي قانون مزبور، ارائه خدمات درماني به مشمولان تأمين اجتماعي به دو روش درمان مستقيم و غيرمستقيم تقسيم شده است که در روش درمان غيرمستقيم که از طريق خريد خدمت پزشکان و گروه‎هاي پزشکي بيمارستانهاي بخش خصوصي صورت مي‎گيرد. 1ـ مشموليني که با معرفي سازمان طبق ضوابط مقرر به بخش خصوصي طرف قرارداد مراجعه مي‎نمايند از پرداخت هزينه درماني معاف خواهند بود. 2ـ بيماران مشمول تأمين اجتماعي که « رأساً» به بخش خصوصي طرف قرارداد مراجعه مي‎کنند موظف به پرداخت فرانشيز هستند (تبصره بند الف ماده 10 آيين‎نامه اجرائي قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي به اجراي بندهاي الف و ب ماده 3 قانون تأمين اجتماعي) 3ـ طبق تبصره 3 ماده 10 آيين‎نامه مذکور مشمولين که به طور اورژانس به بخش خصوصي مراجعه مي‎نمايند، پس از تاييد اورژانس بودن، هزينه درمان آنها به عهده سازمان خواهد بود. با توجه به مطالب مذکور به موجب بند (ه‍ـ) تبصره 1 قانون الزام، سازمان تأمين اجتماعي مي‎توانند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکي بخش‌خصوصي جهت درمان بيمه‌شدگان تأمين‌اجتماعي استفاده نموده و هزينه‎هاي مربوط را طبق تعرفه‎هاي مصوب..... پرداخت نمايد» تنها استثناي وارد بر اين قاعده، مراجعه اورژانسي مشمولين تأمين اجتماعي به مراکز درماني بخش خصوصي است که پس از تاييد اورژانسي بودن طبق ضوابط شوراي عالي تأمين اجتماعي هزينه درمان بر عهده سازمان تأمين اجتماعي خواهد بود که بخشنامه مورد شکايت شاکي در همين معنا صادرشده است. بر اساس بخشنامه شماره 27421/4020 مورخ 1379/3/11، اصلاحي بند (ب) بخشنامه 1956/1100 مورخ 1377/12/26 بيمه‌شدگان مشاغل آزاد و بيمه اختياري در صورت مراجعه و بستري شدن در مراکز طرف قرارداد، اعم از مراکز درماني دولتي و خصوصي، در کليه موارد هزينه درمان آنان بر عهده سازمان خواهد بود. بنابه مطالب مذکور رد شکايت مطروحه مورد استدعا است. هيأت عمومي ديوان عدالت اداري درتاريخ فوق با حضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علي‎البدل شعب ديوان تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اکثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.