رويه قضايي

شماره هـ/84/207 1386/8/7
تاريخ: 1386/5/2 شماره دادنامه: 308 كلاسه پرونده: 84/207
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاکي: آقاي محمدرضا قاسمي.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال بخشنامه 99082/4020 مورخ 1382/10/29 سازمان تأمين اجتماعي.
مقدمه: شاکي طي دادخواست تقديمي اعلام داشته است، جهت اخذ هزينه درمان همسرم به تأمين اجتماعي مراجعه کردم، تأمين اجتماعي استان تهران به استناد بخشنامه شماره 99082/4020 مورخ 1382/10/29 از پرداخت هزينه مذکور خودداري ورزيده، با توجه به اينکه بخشنامه فوق‌الاشاره به استناد موارد ذيل بر خلاف قانون و مقررات مي‎باشد، تقاضاي ابطال آن را دارم. 1ـ طبق رأي شماره 429 مورخ 1380/12/14 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري، تأمين اجتماعي ملزم به تأمين و انجام تعهدات قانوني مربوط به درمان مشمولين قانون تأمين اجتماعي از طريق مطلق بخشهاي دولتي و در صورت نياز از طريق بخش خصوصي با رعايت تعرفه‎هاي رسمي مربوطه است. فلذا حصر مراجعه مشمولين به مراکز درماني طرف قرارداد با تأمين اجتماعي مغاير قانون تشخيص و ابطال‌شده که بخشنامه فوق نيز در راستاي همان بند 6 صورت جلسه ششصد و هفتاد و چهارمين جلسه هيأت مديره سازمان تأمين اجتماعي است که با رأي فوق ابطال گرديده است. 2ـ حکم مقرر در ماده واحده قانون الزام سازمان تامين اجتماعي به اجراي بندهاي (الف ـ ب) ماده 3 قانون تامين اجتماعي مصوب 1368 سازمان مذکور را موظف نموده که تمام مشمولين را تحت پوشش درماني قرار دهد که اطلاق آن مفيد الزام سازمان به انجام تعهدات قانوني و تامين درمان مشمولين از طريق کليه بخشهاي دولتي و در صورت نياز از طريق بخش خصوصي است، که حصر مذکور بخشنامه مغاير با اين قانون نيز مي‎باشد. بنابراين تقاضاي ابطال بخشنامه شماره 99082/4020 مورخ 1382/10/29 را خواستارم. مديرکل دفتر امور حقوقي و دعاوي سازمان تامين اجتماعي در پاسخ به شکايت مذکور طي نامه‎هاي 13647/7100 مورخ 1385/4/7 و 12149/7100 مورخ 1386/4/17 اعلام داشته‎اند، 1ـ طبق مقررات قانون « الزام سازمان تامين اجتماعي به اجراي بندهاي (الف) و (ب) ماده 3 قانون تامين‌اجتماعي (مصوب 1368/8/21) و نيز به موجب ماده 10 آيين‎نامه اجرائي قانون مزبـور مصوب 1369» پرداخت هزينه‎ه‍اي درماني در مـراکز خصوصي، تنها در صورتي به عهده اين سازمان خواهد بود که سازمان، با آن مراکز قرارداد منعقد کرده باشد. اين نکته طي بند (هـ) تبصره يک « قانون الزام» نيز صريحاً مورد اشاره قرار گرفته است. به موجب اين بند « سازمان تامين اجتماعي مي‎تواند در صورت لزوم با عقد قرارداد از خدمات پزشکي بخش خصوصي جهت درمان بيمه‌شدگان تامين اجتماعي استفاده نموده و هزينه‎هاي مربوطه را طبق تعرفه‎هاي مصوب...... پرداخت نمايد» تنها استثناي وارد بر اين قاعده، مراجعه اورژانسي مشمولين تامين اجتماعي به مراکز درماني بخش خصوصي است‌که پس از تاييد اورژانسي بودن طبق ضوابط شوراي عالي تامين اجتماعي هزينه درمان بر عهده سازمان تامين اجتماعي خواهد بود. 2ـ در بخشنامه 99082/4020 مورخ 1382/10/29 قيدي که مخصص و يا ناسخ تمام يا برخي از مقررات ناظر بر تعهد سازمان به ارائه خدمات درماني از طريق مراکز درماني دولتي ‎باشد، ملاحظه نمي‎گردد و اساساً موضوع اين بخشنامه تبيين چگونگي پرداخت هزينه درمان بيماران بيمه شده در واحد خسارت متفرقه است و در هيچ يک از موارد خسارات متفرقه نيز تضييقي از حيث مراجعه افراد به واحدهاي درماني دولتي ديده نمي‎شود. لذا با عنايت به اينکه بخشنامه مورد اعتراض متضمن هيچگونه اقدام تقنيني نبوده و هدف از صدور آن ارائه راهکارهاي اجرائي جهت پرداخت هزينه‎هاي درماني به بيمه‌شدگان با رعايت قانون الزام سازمان تأمين اجتماعي... و آيين‎نامه اجرائي مربوطه است؛ استناد به دادنامه شماره 429 مورخ 1380/12/14 هيأت عمومي ديوان عدالت اداري جهت اثبات ادعاي خلاف قانون بودن بخشنامه سازمان خالي از وجه و مردود مي‎باشد. 3ـ شاکي مدعي شده است که به موجب قانون الزام سازمان تامين اجتماعي... مصوب 1368، سازمان تامين اجتماعي مکلف گرديده که کليه مشمولين را (فارغ از هرگونه قيد و شرط) تحت پوشش قرار دهد و بخشنامه مغاير با قانون است. در اين خصوص ضمن تاکيد بر مراتب معروضه در بند مارالذکر به استحضار مي‎رساند، حسب قانون الزام سازمان تامين اجتماعي... مصوب 1368 و ماده 10 آيين‎نامه اجرايي اين قانون مصوب 1369 پرداخت هزينه‎هاي درماني مراجعه‌کنندگان به مراکز درماني خصوصي صرفاً در مواردي به عهده سازمان تامين اجتماعي خواهد بود که سازمان با آن مراکز قرارداد منعقد نموده باشد و يا مورد از موارد اورژانس بوده و اين امر به تاييد سازمان رسيده باشد. علي‌ايحال با توجه به اينکه شروط مذکور بموجب قانون و آيين‎نامه وضع گرديده‎اند لذا هرگونه تغيير در آنها نيز مي‎بايست به موجب وضع قانوني موخر صورت پذيرد و با عنايت به اينکه تاکنون هيچ مقرره قانوني مبني بر الزام بدون قيد و شرط سازمان تامين اجتماعي به پرداخت هزينه‎هاي درماني بيمه‌شدگاني که از طريق درمان غيرمستقيم (به واسطه خريد خدمت پزشکان و گروههاي‌پزشکي بيمارستانهاي بخشخصوصي) تحت‌درمان قرار مي‎گيرند، وضع ‌نشده ‌است، لذا ادعاي مغايرت بخشنامه 99082/4020 مورخ 1382/10/29 با قانون، با اين استدلال که بخشنامه مذکور اطلاق موجود در ماده واحده قانون الزام سازمان تامين اجتماعي... را تهديد نموده است، موجه نمي‎باشد. 4ـ به موجب « قانون الزام سازمانهاي بيمه‌گر به پرداخت خسارتهاي متفرقه مصوب1385/7/16 صرفاً درخصوص پرداخت هزينه‎هاي درمان بستري بيماران بيمه‌شده» سازمان تامين اجتماعي به عنوان يکي از سازمانهاي بيمه‎گر، مکلف گرديده که از تاريخ تصويب قانون مذکور، نسبت به پرداخت هزينه‎هاي مذکور به ميزان تعرفه‎هاي دولتي در بخشهاي مختلف دولتي، خصوصي و خيريه (به صورت مطلق) اقدام نمايد. لذا پذيرش صحت ادعاي شاکي مبني بر حصري نبودن تعهد سازمان در قبال هزينه‎هاي درماني ـ مستنداً به قانون الزام سازمان... مصوب1368 ـ نتيجه‎اي نخواهد داشت جز قبول واهي و بي‌اثر بودن قانون « الزام سازمانهاي بيمه‎گر...» مصوب 1385. بنابراين شکايت شاکي از نقطه نظر تصويب قانون اخيرالذکر نيز با ايراد مواجه است. هيأت عمومي ديوان ‎عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤسا و مستشاران و دادرسان علي‎البدل شعب ديوان تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اکثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.