شماره دادنامه: 685 - اعلام تعارض آراء صادره از شعب 2 و 6 تجديدنظر ديوان عدالت اداري

شماره هـ/85/710 1385/12/12
تاريخ: 1385/10/3 شماره دادنامه: 685 كلاسه پرونده: 85/710
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: رئيس شعبه پانزدهم ديوان عدالت اداري.
موضوع شكايت و خواسته: اعلام تعارض آراء صادره از شعب 2 و 6 تجديدنظر ديوان عدالت اداري.
مقدمه: الف ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسيدگي به پرونده كلاسه 84/258 موضوع شكايت آقاي غلامرضا صدقي به طرفيت سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته، الزام سازمان مشتكي‌عنه به پرداخت هزينه‎هاي درماني و بيمارستاني به شرح دادنامه شماره 2/145 مورخ 1385/1/28 چنين رأي صادر نموده است، شاكي خواستار الزام سازمان خوانده به پرداخت هزينه‎هاي درماني عمل جراحي ديسك كمر در مورخ 1383/9/9 گرديده و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال جوابيه مطالبه وجه را خارج از صلاحيت اين ديوان و ماهيتاً نيز اجابت خواسته وي را از تعهدات بيمه‎اي سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضاي رد آن را بعمل آورده اينك اين شعبه ديوان اولاً از حيث ايراد شكلي چون خواسته مذكوره از منظر خودداري سازمان بيمه خدمات درماني از ايفاء وظيفه قانوني خود مطرح گرديده نه صرفاً مطالبه وجه بلكه وجه موضوع خواسته در قالب اجراي وظايف سازماني تأديه مي‎شود كه قانونگذار آن را تجويز و تكليف نموده فلذا با مردود دانستن ايراد مطروحه ثانياً با توجه به شكايت معنونه و مستندات ابرازي شاكي از جمله تاييد پزشك معالج مشعر بر انجام عمل اورژانسي جراحي ديسك كمر خصوصاً تعهدات قانوني سازمان مندرج در دفترچه بيمه خدمات درماني بيمه شده..... مؤيد اين حقيقت است كه سازمان مشتكي عنه تقبل پرداخت هزينه‎هاي درماني موصوف را كه به صورت اورژانسي نيز شاكي بستري و تحت درمان قرار گرفته و مورد تاييد واقع شده و بديهي است در حالت و وضعيت اورژانس بيمار، رجوع به بيمارستان طرف قرارداد با بيمه خدمات درماني متعذر و دشوار مي‎نمايد به همين جهت بنا به مراتب هزينه‎هاي موضوع مطالبه از تعهدات قانوني سازمان مشتكي‎عنه محسوب گرديده كه در نتيجه استحقاق شاكي به مطالبه و استيفاء هزينه‎هاي درماني موضوع خواسته كه سازمان بيمه خدمات درماني با عدم پـرداخت آن و استنكاف از اجابت تعهدات قانوني‎اش موجبات تضييع حق بيمه وي را فراهم نموده مقرون بـه صحت و محرز و ثابت تشخيص و مستنداً به مواد يك و 10 قانون بيمه همگاني خدمات درماني مصوب 1383/8/3 و شق (پ) بند يك ماده 11 قانون ديوان عدالت اداري حكم به ورود شكايت و الزام سازمان بيمه خدمات درماني خوانده به پرداخت هزينه‎هاي موضوع خواسته به تاييد حسابداري مربوطه در حد تعهدات قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در حق مشـاراليه صـادر و اعلام مي‎دارد. الف ـ2ـ شعبه دوم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه ت2/85/917 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني نسبت به دادنامه شماره 2/145 مورخ 1385/1/28 شعبه پانزدهم ديوان به شرح دادنامه شماره 790 مورخ 1385/5/21 چنين رأي صادر نموده است، قطع نظر از اينكه اصولاً و علي‎القاعده تعيين پزشك معالج و بيمارستان با بيمار است و سازمان نمي‎تواند يك جانبه اين امر را به بيمار تحميل نمايد نظر به اينكه حسب محتويات پرونده تجديدنظرخوانده به صورت اورژانسي و شدت درد و فوريت عمل جراحي به بيمارستان انتقال داده شده است و بخشنامه شماره 145459/6/س مورخ 1381/11/6 استنادي تجديدنظرخواه موارد اورژانس و استثنائي را از خسارتهاي متفرقه مجزا و مستثني نموده است بنابراين تجديدنظرخوانده استحقـاق دريافت خسـارت را براساس ضـوابط و مقررات سازمان تجديدنظرخواه داشته است. بنا به جهات مذكور نظر به اينكه دادنامه تجديدنظر خواسته به جهات و دلائل مقيده در آن صادر شده و از طرف تجديدنظرخواه اعتراض مؤثري نشده و دليلي كه فسخ رأي صادره را ايجاب نمايد ارائه نكرده است، عليهذا دادنامه تجديدنظر خواسته خالي از اشكال تشخيص و با رد اعتراض تاييد مي‎شود. ب ـ1ـ شعبه پانزدهم در رسيدگي به پرونده كلاسه84/2672 موضوع شكايت آقاي عبدالله رضائي‎راد به طرفيت، سازمان بيمه خدمات درماني به خواسته، الزام سازمان مشتكي‎عنه به پرداخت هزينه‎هاي درماني و بيمارستاني به شرح دادنامه شماره 2/382 مورخ1385/2/16 چنين رأي صادر نموده است، خواسته شاكي به شرح دادخواست تقديمي عليه سازمان خوانده خواستار الزام سازمان مذكور به پرداخت هزينه‎هاي درماني ناشي از دردهاي شديد منجر به علت تب مالت گرديده و متقابلاً سازمان مزبور با ارسال جوابيه مطالبه وجه را خارج از صلاحيت اين ديوان و ماهيتاً نيز اجابت خواسته شاكي را از تعهدات بيمه‎اي سازمان متبوع خارج دانسته و تقاضاي رد آن را بعمل آورده اينك اين شعبه ديوان اولاً از حيث ايراد شكلي چون خواسته مذكور از منظر خودداري سازمان بيمه خدمات درماني از ايفـاء وظيفه قانوني خود مطرح گرديده نه صرفاً مطالبه وجه بلكه وجه موضوع خواسته در قالب اجراي وظايف سازماني تاديه مي‎شود كه قانونگذار آن را تجويز و تكليف نموده فلذا با مردود دانستن ايراد مطروحه ثانياً با توجه به شكايت معنونه و مستندات ابرازي شاكي از جمله تاييد و تصديق پزشك معالج..... خصوصاً تعهدات قانوني سازمان مندرج در دفترچه بيمه خدمات درماني بيمه شده كه نوع هزينه درماني انجام شده از موارد اعلام شمول بيمه‎اي سازمان مستثني گرديده مويد اين حقيقت است كه سازمان مشتكي‌عنه تقبل پرداخت هزينه‎هاي درماني موصوف را كه به صورت اورژانسي نيز شاكي بستري و تحت درمان قرار گرفته و مورد تاييد واقع شده..... حكم به ورود شكايت و الزام سازمان بيمه خدمات درماني خوانده به پرداخت هزينه‎هاي موضوع خواسته به تاييد حسابداري مربوطه در حد تعهدات قانوني سازمان بيمه خدمات درماني در حق مشاراليه صادر و اعلام مي‎دارد. ب ـ2ـ شعبه ششم تجديدنظر در رسيدگي به پرونده كلاسه 85/1027 موضوع تقاضاي تجديدنظر سازمان بيمه خدمات درماني نسبت به دادنامه شماره 2/382 مورخ 1385/2/16 شعبه 15 بدوي ديوان به شرح دادنامه شماره 952 مورخ 1385/8/9 چنين رأي صادر نموده است، اعتراض تجديدنظرخواه به دادنامه تجديدنظر خواسته وارد است زيرا موضوع شكايت و خواسته شاكي الزام مشتكي‎عنه به پرداخت (هزينه درماني و بيمارستاني) ناشي از قرارداد فيما بين سازمان تجديدنظرخواه و تجديدنظر خوانده (شاكي پرونده بدوي) بوده است و اين قبيل شكايتها با توجه به رأيهاي فوق‎الاشعار صادره از هيأت عمومي ديوان عدالت اداري خارج از حدود صلاحيت رسيدگي ديوان بوده و در صلاحيت رسيدگي محاكم عمومي دادگستري مي‎باشد، بناء عليهذا شعبه بدوي ديوان در مقام رسيدگي و اصدار دادنامه معترض عليه دقت و توجه كافي به امر مذكور ننموده است لذا دادنامه مزبور مخدوش و قابل نقض است ضمن اعلام ورود اعتراض و تجديدنظرخواهي و نقض دادنامه مذكور قرار عدم صلاحيت رسيدگي ديوان به صلاحيت محاكم عمومي دادگستري تهران صادر و اعلام مي‎گردد. هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤسا و مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد.