ـ

شماره هـ/83/121 1385/11/25
تاريخ: 1385/9/26 شماره دادنامه: 684 كلاسه پرونده: 83/121
مرجع رسيدگي: هيأت عمومي ديوان عدالت اداري.
شاكي: اداره كل حقوقي، املاك و حمايت قضائي وزارت آموزش و پرورش.
موضوع شكايت و خواسته: ابطال مصوبه جلسه هفتاد و پنجم شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشـور و دستورالعمـل شمـاره 53151/1000/ب مورخ 1381/12/29 سازمان بيمه خدمات درماني كشور.
مقدمه: شاكي به شرح دادخواست تقديمي اعلام داشته است، به استناد ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه اقتصادي، اجتماعي و فرهنگي جمهوري اسلامي ايران، به منظور تأمين و توزيع متعـادل خدمات درماني بستري مناسب با نياز در نقاط مختلف كشور با در نظر گرفتن دو عامل مهم قابل دسترسي بودن خدمات براي آحاد مردم و جلوگيري از سرمايه‌گذارهاي خارج از حد نياز و.... توسط دولت صورت خواهد گرفت كه متولي اين امر نيز وزارت بهداشت، درمان و آموزش و پزشكي مي‎باشد و ضمناً با عنايت به مواد 2 و 3 و 4 قانون بيمه همگاني خدمات درماني كشور مصوب1373/8/3 مجلس شوراي اسلامي دولت موظف است شرايط لازم را براي تحت پوشش قرار دادن تمام گروهها و افراد جامعه كه متقاضي بيمه خدمات درماني هستند فراهم نمايد و يكي از وظايف شوراي عالي خدمات درماني كشور، توسعه و تعميم بيمه خدمات درماني مي‎باشد. حاليه با توجه به اينكه ماده 17 قانون مارالذكر كليه بيمارستانها، مراكز بهداشتي و درماني، مراكز تشخيص و پزشكان كشور را موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‎هاي پزشكي لازم براساس ضوابط و مقررات قانون دانسته، عليهذا شوراي عالي بيمه خدمات درماني كشور عليرغم مفاد صريح قوانين مذكور كه هدف از آن عموميت بخشيدن به بيمه خدمات درماني براي آحاد ملت و قابل دسترسي بودن خدمات براي همه بيمه‌شدگان مي‎باشد، در جلسه هفتاد و پنجم مورخ1381/10/22 تصويب نموده است « پرداخت خسارتهاي متفرقه به جز در موارد اورژانس و استثنائي توسط سازمانهاي بيمه‎گر صورت نپذيرد» و سازمان بيمه خدمات درماني كشور به استناد مصوبه مذكور طي دستورالعمل شماره 53151/1000/ب مورخ 1381/12/29 از ابتداي سال 1382 پرداخت هزينه‎هاي خدمات درماني بستري بيمه‌شدگان را در مراكز فاقد قرارداد همكاري با سازمان مذكور جز در موارد اورژانس ممنوع نموده است. لذا به دليل مخالفت مصوبه و دستورالعمل فوق الذكر با قوانين مارالذكر ابطال آنها را تقاضا دارد. مديركل روابط عمومي، حقوقي سازمان بيمه خدمات درمانـي در پاسخ بـه شكايت مذكور طي نامه شمـاره 32701/001 مـورخ 1383/8/30 اعلام داشته‎اند، مادتين 2 و 3 قانون بيمه همگاني خدمات درماني در خصوص تشكيلات و اهداف شوراي عالي بيمه خدمات درماني است كه از اين حيث با خواسته خواهان مرتبط نيست. ثانياً، ماده 4 قانون موصوف و ماده 193 قانون برنامه سوم توسعه در خصوص تحت پوشش قراردادن بيمه شدگان كشور است كه از اين جهت نيز خوانده دعوي تقريباً تمامي افراد جامعه را زير پوشش بيمه قرار داده است كه از اين نظر ادعاي خواهان فاقد وجاهت قانوني است. ثالثاً، اگرچه مدلول ماده 17 قانون بيمه همگاني خدمات درماني (كه خواهان نيز به آن استناد نموده است) ارائه خدمات را به صورت كلي مقرر نموده است، ليكن در انتهاي جمله اين ماده قانوني عبارت (براساس ضوابط و مقررات) اين قانون درج گرديده است، به اين معني كه تمامي مستندات پيوست دادخواست خواهان در واقع همان ضوابط و مقرراتي مي‎باشند كه توسط شوراي عالي بيمه خدمات درماني تصويب شده است. هيأت عمومي ديوان عدالت اداري در تاريخ فوق با حضور رؤساي شعب بدوي و رؤساء و مستشاران شعب تجديدنظر تشكيل و پس از بحث و بررسي و انجام مشاوره با اكثريت آراء به شرح آتي مبادرت به صدور رأي مي‎نمايد: