مشخصات شاكي: نام ......................... نام خانوادگي......................... نام پدر..................... تاريخ تولد.................... |
نشاني دقيق :.................................................................................................................................................... |
مشخصات مشتكي عنه: نام .............................. نام خانوادگي............................... نام پدر................................ |
نشاني دقيق :..................................................................................................................................................... |
|
موضوع :................................................................................................................................................................................... |
.................................................................................................................................................................................................... |
|
تاريخ وقوع جرم:........................... روز............................. ساعت.......................... محل وقوع جرم............................ |
رياست محترم دادسراي عمومي و انقلاب .......................... مجتمع قضائي......................... دادگاه ............................ |
شرح ماوقع: |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
.......................................................................................................................................................................................................... |
نام و نام خانوادگي |
امضاء و تاريخ |
تذكر1: |
در صورت ورود خسارت: |
خسارت وارده به اين جانب ناشي از عمل مرتكب معادل مبلغ ........................................... ريال است بدين وسيله صدور اجراي قرار تأمين خواسته را نيز استدعا دارد. |
تذكر2: |
دلايل و مدارك به شرح ذيل تقديم مي‌شود: |
1ـ اسامي شهود و آدرس آنها |
2ـ دلائل و مدارك ديگر |
نام و نام خانوادگي |
امضاء و تاريخ |
فرم شماره 2162/2201/24 دفتر تشكيلات و برنامه‌ريزي |